O plano de saúde cobre acupuntura feita por quem não é médico? O rol, o pedido e o reembolso

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem pede ao plano de saúde o custeio de sessões de acupuntura costuma ouvir uma de duas respostas: que o plano não cobre acupuntura, ou que só cobre quando quem aplica é médico. A primeira não resiste à leitura do rol da ANS. A segunda mistura duas perguntas que a norma separa com cuidado: quem pede o procedimento e quem o executa. A Lei 15.345/2026, que regulamentou o exercício da acupuntura, mexeu na segunda pergunta e não tocou na primeira. Quem pode aplicar, depois dela, está explicado em outro artigo do escritório; aqui o assunto é a conta que chega ao plano.

O que o rol da ANS diz sobre acupuntura, linha por linha

O Anexo I da Resolução Normativa 465/2021, na versão consolidada até a RN 678/2026 (vigente desde 1º de setembro de 2026), lista a sessão de acupuntura entre os procedimentos clínicos ambulatoriais, no subgrupo terapêutico. As marcações de segmento são duas: ambulatorial e plano-referência. A coluna de diretriz de utilização está em branco, e o procedimento não é classificado como de alta complexidade. No Anexo II, que reúne as diretrizes, não há diretriz para acupuntura.

Três consequências práticas saem dessas quatro células. Primeira: não existe, no rol, número máximo de sessões nem lista de doenças que autorizam a cobertura; um limite desse tipo, se aparecer na negativa, precisa vir de outra fonte, e a operadora deve dizer qual. Segunda: o plano exclusivamente hospitalar não está marcado, e por isso não responde por sessões ambulatoriais. Terceira: o próprio anexo avisa que a lista vale para os contratos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os antigos que foram adaptados à Lei 9.656/1998.

Quem pede e quem aplica são perguntas diferentes

O art. 6º da RN 465/2021 resolve as duas em frases distintas. O caput diz que os procedimentos do rol “poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso” da operadora. O § 1º diz quando a cobertura se torna obrigatória: uma vez solicitado o procedimento pelo médico assistente ou, na segmentação odontológica, pelo cirurgião-dentista assistente.

A leitura conjunta é esta: a indicação precisa partir do médico assistente; a execução pode caber a qualquer profissional habilitado. O § 3º acrescenta que, indicado o procedimento para ser realizado por outro profissional, a operadora “deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado”. Em parecer técnico de 2024, a ANS registrou que o rol, em regra, não descreve técnica nem método, e que a operadora não precisa manter na rede profissionais de cada técnica específica, desde que ofereça quem esteja apto a executar o procedimento coberto.

A distinção desfaz as duas objeções mais comuns. Não há, na norma da ANS, reserva da acupuntura ao médico. Mas também não há cobertura obrigatória de sessão pedida apenas pelo próprio acupunturista, sem indicação do médico assistente.

O que a Lei 15.345 mudou nessa conta, e o que ainda não mudou

O caput do art. 6º remete à “legislação específica sobre as profissões de saúde”. Até janeiro de 2026, não havia lei federal sobre acupuntura. Agora há: o art. 3º da Lei 15.345 assegura o exercício ao graduado em acupuntura, ao diplomado no exterior com diploma revalidado, ao profissional de saúde de nível superior com título de especialista reconhecido pelo seu conselho federal e a quem comprove cinco anos ininterruptos de atividade até a publicação da lei.

Para o terceiro grupo (fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico e demais profissionais com título reconhecido pelo próprio conselho), a habilitação exigida pelo art. 6º tem agora base legal expressa. Para o graduado em acupuntura e para quem se enquadra na cláusula dos cinco anos, a lei assegura o exercício, mas não diz se eles são “profissionais de saúde” para efeito das normas da ANS, e não cria conselho que os registre. A lei também não menciona planos de saúde. O Ministério da Saúde instituiu, pela Portaria GM/MS nº 10.998/2026, uma comissão consultiva para propor a regulamentação infralegal da lei; até a data deste artigo, não localizamos no portal da ANS norma ou parecer que trate da lei nova.

Enquanto isso, a prática das operadoras varia. Em fórum promovido pelo Conselho Federal de Medicina em maio de 2026, o representante de uma operadora relatou que a operadora não autoriza acupuntura realizada por profissionais não médicos, e a federação que reúne grandes operadoras apresentou a estimativa de cerca de 6 milhões de sessões no setor suplementar em 2024. Uma rede formada só por médicos acupunturistas é escolha lícita de credenciamento, desde que atenda à demanda nos prazos. Ela não autoriza, porém, a recusa do procedimento em si.

Reembolso: o contrato decide, e a rede também

Nos planos com opção de livre escolha, a ANS orienta, em documento técnico conjunto das diretorias de produtos e de fiscalização, que a operadora reembolse os valores efetivamente pagos a profissional não integrante da rede “de acordo com o que estiver previsto em contrato”. O contrato deve trazer a fórmula de cálculo e a tabela; o valor não pode ser inferior ao praticado na rede; o prazo máximo é de 30 dias da entrega da documentação; e é vedado o reembolso diferenciado por prestador. Uma tabela que pague a mesma sessão de modo diferente conforme a profissão de quem aplicou merece, por isso, leitura atenta. Os limites da tabela estão tratados em outro artigo.

Nos planos sem livre escolha, o reembolso é exceção. O mesmo documento da ANS diz que, se a operadora não garantir o atendimento na rede dentro dos prazos da RN 566/2022, deve reembolsar integralmente o que o beneficiário pagou, em até 30 dias, mas que não há obrigação de reembolsar quem fez o procedimento de forma particular sem contato prévio com a operadora. A tabela de prazos da ANS não tem linha própria para acupuntura; a sessão é terapia ambulatorial, e para os “demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial” o prazo é de 10 dias úteis. A lógica da rede insuficiente está desenvolvida em outro artigo.

O Superior Tribunal de Justiça segue a mesma linha. A Segunda Seção, no EAREsp 1.459.849, fixou em 2020 que o reembolso de tratamento fora da rede credenciada “pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”. A preferência pessoal por um acupunturista de fora da rede, num plano sem livre escolha, não gera reembolso. A falta de acupunturista disponível na rede, documentada, gera.

Quando a negativa se sustenta

Nem toda negativa é ilegal, e o guia sobre negativas de cobertura separa as hipóteses em geral. No caso da acupuntura, a recusa se sustenta quando o plano é apenas hospitalar; quando não há pedido do médico assistente; quando a operadora ofereceu profissional apto na rede, dentro do prazo, e o beneficiário preferiu outro, sem livre escolha no contrato; e quando o valor pedido excede a tabela contratual.

O contrato antigo e não adaptado é terreno próprio. Em agosto de 2026, a Quarta Turma do STJ não conheceu do recurso especial de uma operadora condenada a custear sessões de acupuntura num contrato desse tipo (REsp 1.964.600/SP). O tribunal estadual havia afastado a Lei 9.656/1998 e mantido a condenação com base no Código de Defesa do Consumidor; o STJ não reexaminou o mérito, porque a questão dependia de cláusulas contratuais. O resultado valeu para aquele contrato. Para quem tem plano anterior a 1999, o ponto de partida é outro, e está em artigo específico.

O que vale guardar

A sessão de acupuntura está no rol, sem diretriz de utilização e sem limite de sessões, nos planos ambulatoriais e de referência. A cobertura obrigatória depende de pedido do médico assistente; a execução pode caber a profissional habilitado que não seja médico, e a Lei 15.345 deu base legal expressa a essa habilitação para quem tem título reconhecido pelo próprio conselho. O reembolso segue o contrato, quando há livre escolha, e a falha de rede, quando não há. O que decide cada situação é a combinação de três documentos: o pedido médico, o contrato e a resposta escrita da operadora. Com eles em mãos, entre em contato: o escritório lê a negativa e diz com franqueza se a operadora aplicou a regra.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.