O rim parou depois do contraste ou do remédio: lesão renal aguda é erro ou risco?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A história costuma ter o mesmo desenho. O paciente entra para uma tomografia com contraste, um cateterismo, um ciclo de antibiótico venoso ou alguns dias de anti-inflamatório depois de uma cirurgia. Dias depois, a creatinina sobe, a urina diminui e alguém menciona a palavra diálise. A pergunta da família é imediata: foi erro? A pergunta do médico também: era um risco conhecido, que qualquer colega teria corrido? As duas perguntas são legítimas, e a resposta jurídica não está no resultado, mas no que foi verificado, decidido e registrado antes e depois da exposição ao agente que agride o rim.

O que conta como lesão renal aguda, e por que a data do exame importa

A diretriz internacional de referência em nefrologia, a KDIGO de 2012 para lesão renal aguda (lida no original em inglês; tradução própria), define o quadro por critérios objetivos: aumento da creatinina sérica de 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas, aumento para 1,5 vez o valor basal em sete dias, ou débito urinário abaixo de 0,5 mL/kg/h por seis horas. A própria KDIGO informa em seu site que a versão de 2012 segue como a publicada e que uma atualização de 2026 passou por consulta pública e ainda está em finalização. Para a discussão jurídica, a consequência prática é simples: sem creatinina de base, não há como afirmar que houve lesão, quando ela começou ou quanto piorou.

Por isso a primeira peça de qualquer análise é a curva de exames: o valor anterior ao procedimento, os valores nos dias seguintes e o que se fez diante de cada alteração. Um prontuário sem creatinina prévia pode indicar falha de avaliação, mas também pode ser um paciente que chegou pela emergência sem histórico disponível. São situações juridicamente distintas, e a mesma lacuna documental pesa de modo diferente em cada uma.

Quando o rim sofre e ninguém errou

Contraste iodado, anti-inflamatórios e antibióticos como vancomicina e aminoglicosídeos têm toxicidade renal conhecida e descrita nas bulas aprovadas pela Anvisa. A bula para profissionais do ioexol, contraste iodado de uso corrente, consultada no Bulário Eletrônico da agência, afirma que o uso de meios de contraste iodados pode causar nefropatia induzida por contraste e lista fatores de predisposição, entre eles doença renal prévia, diabetes, idade acima de 60 anos, desidratação, insuficiência cardíaca descompensada, doses elevadas e exposição a outras nefrotoxinas. Um risco anunciado dessa forma não é, por si, um defeito.

O Superior Tribunal de Justiça enfrentou exatamente essa fronteira no REsp 1.599.405/SP (Terceira Turma, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 4/4/2017). Discutia-se a morte por insuficiência renal de um paciente que usara, por prescrição médica, um anti-inflamatório depois retirado do mercado pelo próprio laboratório. O tribunal afastou a responsabilidade do fornecedor: tratava-se de produto de periculosidade inerente, cujo risco de doença renal grave constava da bula, e a retirada voluntária do mercado não provava defeito. O acórdão registra ainda que a perícia havia atribuído o óbito a uma doença autoimune do paciente. A lição vale para o outro lado da relação: o dano renal que se materializa apesar das cautelas devidas pertence ao risco do tratamento, e o profissional que as observou tem razão ao sustentar isso.

Onde o risco deixa de ser inerente: o dever de olhar antes

A mesma bula que anuncia o risco descreve como reduzi-lo, e é aí que nasce o dever de cuidado. A bula do ioexol indica como medidas preventivas a identificação dos pacientes de alto risco, a garantia de hidratação adequada, se necessário por via venosa, evitar carga adicional de medicações nefrotóxicas até a depuração do contraste, reduzir a dose ao mínimo e adiar novo exame contrastado até que a função renal volte ao nível anterior. Para diabéticos em uso de metformina, a bula determina a dosagem da creatinina antes do contraste intravascular. A KDIGO segue a mesma linha: recomenda rastrear função renal prévia em todo paciente candidato a contraste iodado intravascular, usar a menor dose possível e expandir volume por via venosa, e não apenas com líquidos orais, nos pacientes de risco aumentado.

Nos antibióticos, a lógica é a mesma. A bula de vancomicina registrada na Anvisa determina ajuste de dose em pacientes com disfunção renal e monitorização contínua da função renal quando há insuficiência renal ou uso conjunto com aminoglicosídeo; a KDIGO sugere evitar aminoglicosídeos quando houver alternativa menos nefrotóxica e recomenda monitorar os níveis séricos quando o aminoglicosídeo é dado em doses múltiplas diárias por mais de 24 horas. Os pontos de falha típicos, portanto, são identificáveis: função renal prévia não verificada quando havia tempo e indicação para isso, dose não ajustada à filtração, ausência de hidratação em paciente de risco, soma de dois ou três nefrotóxicos sem vigilância, e creatinina subindo sem que ninguém suspendesse ou revisasse a medicação. O Código Civil, no art. 951, e o Código de Ética Médica, no art. 1º, tratam da negligência, da imprudência e da imperícia; os protocolos acima dão conteúdo concreto a essas palavras.

O risco renal foi explicado ao paciente?

Mesmo com conduta técnica correta, resta a pergunta sobre a informação. O Código de Ética Médica veda deixar de obter o consentimento do paciente após esclarecê-lo sobre o procedimento, salvo risco iminente de morte (art. 22), e deixar de informar riscos e objetivos do tratamento (art. 34). No REsp 1.540.580/DF (Quarta Turma, relator para o acórdão ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 2/8/2018), o STJ afirmou que o consentimento não pode ser genérico, que a informação precisa referir-se ao caso concreto, que a sua falta gera responsabilidade por si só e que o ônus de provar o esclarecimento é do médico ou do hospital. O recurso foi provido para reconhecer o dano extrapatrimonial decorrente do inadimplemento do dever de informar.

O Reino Unido adota régua parecida. Em Montgomery v Lanarkshire Health Board ([2015] UKSC 11, parágrafo 87, lido em inglês), a Suprema Corte definiu como material o risco a que uma pessoa razoável na posição do paciente provavelmente atribuiria importância. Para quem tem doença renal crônica, diabetes ou um único rim, a chance de perder função renal é esse tipo de risco. Para o profissional, o termo específico, que menciona o rim quando o paciente é de risco, é a melhor prova de que a conversa aconteceu.

O padrão de cuidado muda, e a perícia precisa saber de quando ele é

O ponto menos lembrado nesses processos é o tempo. A diretriz inglesa do NICE sobre lesão renal aguda (NG148, lida em inglês) foi revista em 2024 e hoje diz que há um risco pequeno, mas aumentado, associado a filtração estimada abaixo de 30 mL/min/1,73 m²; que o contraste não deve ser adiado na emergência quando o atraso tiver relevância clínica; e que, fora da urgência, se as perguntas de triagem não indicarem doença renal e o paciente estiver estável, pode-se fazer a tomografia sem exame de sangue prévio. A mesma diretriz recomenda considerar hidratação venosa para internados de risco particularmente alto e lista anti-inflamatórios, aminoglicosídeos e contraste recente entre os fatores que justificam investigar lesão renal aguda.

Isso corta nos dois sentidos. A emergência que exigia a imagem naquela hora justifica o contraste sem creatinina prévia, e o profissional não pode ser julgado como se tivesse tempo que não tinha. Mas o exame eletivo em paciente sabidamente renal crônico, sem avaliação, sem hidratação e com dose alta, dificilmente se sustenta sob qualquer diretriz. O CDC manda aferir o defeito do serviço segundo os riscos que razoavelmente se esperam e a época em que foi prestado (art. 14, § 1º, II e III), e a perícia deve dizer qual era o padrão aceito na data do procedimento, e não o de hoje.

Quem responde, e como o caso se prova

O hospital e a clínica de imagem respondem independentemente de culpa pelos defeitos do serviço, inclusive pela informação insuficiente sobre riscos (CDC, art. 14, caput), o que alcança falhas de protocolo, de farmácia e de enfermagem, como a hidratação prescrita e não administrada. A responsabilidade pessoal do médico depende de culpa (art. 14, § 4º), mas o STJ admite a inversão do ônus da prova quando presentes os requisitos do art. 6º, VIII, do CDC, e o CPC permite distribuir o encargo a quem tem mais facilidade de produzir a prova (art. 373, § 1º). Na prática, quem detém o prontuário tem de explicar o que nele falta. A lógica próxima da responsabilidade institucional aparece em infecção hospitalar, e o quadro completo está no guia sobre erro médico.

A defesa tem um argumento forte que precisa ser levado a sério: a própria KDIGO manda investigar outras causas de lesão renal depois do contraste, e sepse, desidratação, obstrução urinária ou doença sistêmica frequentemente explicam o quadro melhor do que o agente suspeito. O nexo causal é o terreno da perícia, e o juiz aprecia o laudo indicando os motivos para acolhê-lo ou afastá-lo (CPC, art. 479). Os documentos decisivos são quase sempre os mesmos: creatininas antes e depois, prescrição com doses e horários, balanço hídrico, volume e tipo de contraste, registros de enfermagem e o termo de consentimento. O paciente tem direito a cópia do prontuário (Código de Ética Médica, art. 88). Quando a lesão não regride e a diálise se torna permanente, entram outras questões, como a cobertura da diálise pelo plano; e quando a alteração renal já existia e foi ignorada por anos, a discussão muda de natureza, como se vê em creatinina alterada ignorada e perda de chance.

O que vale guardar

Lesão renal aguda depois de contraste, anti-inflamatório ou antibiótico é, muitas vezes, a materialização de um risco conhecido, e nesses casos a responsabilidade não se configura. Ela passa a existir quando o risco era previsível e as cautelas descritas em bula e diretriz não foram tomadas: função renal não avaliada quando havia tempo, dose não ajustada, hidratação omitida, nefrotóxicos somados sem vigilância ou paciente não informado de um risco que era relevante para ele. A resposta está na curva da creatinina, na prescrição e no prontuário, lidos à luz do padrão vigente na data do procedimento. Para examinar um caso concreto, do lado de quem sofreu a lesão ou de quem conduziu o tratamento, entre em contato: o escritório analisa a documentação e o que ela permite sustentar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.