Hemodiálise e diálise peritoneal pelo plano de saúde: o contrato ambulatorial cobre, o hospitalar nem sempre

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem entra em diálise descobre depressa que a pergunta “o plano cobre?” é mal formulada. A hemodiálise e a diálise peritoneal estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e a operadora raramente sustenta o contrário. O que se discute, na prática, é outra coisa: qual segmentação foi contratada, se a doença renal foi declarada na adesão, se a modalidade prescrita é a que o rol descreve, em qual clínica e a que distância. Cada uma dessas perguntas tem resposta normativa própria, e algumas delas dão razão à operadora.

O que decide a cobertura é a segmentação, não o diagnóstico

A Lei 9.656/1998, no art. 12, organiza os planos em segmentações (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológica) e fixa exigências mínimas para cada uma. A Resolução Normativa ANS 465/2021, que dá corpo ao rol, desce ao detalhe. No plano ambulatorial, o art. 18, inciso VIII, garante expressamente “hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD”. No plano hospitalar, o art. 19 exclui os atendimentos ambulatoriais, mas ressalva no inciso X, alínea “a”, a hemodiálise e a diálise peritoneal quando a necessidade estiver “relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar”.

A consequência é contraintuitiva. O plano puramente ambulatorial, que parece o mais modesto, cobre a diálise crônica de quem nunca foi internado. O plano só hospitalar a cobre apenas como continuidade de uma internação; o paciente que inicia diálise programada a partir do consultório, sem internação prévia, tem aí um argumento contratual fraco, e a operadora tem uma defesa séria. O plano-referência e a combinação ambulatorial mais hospitalar cobrem as duas situações. Antes de qualquer discussão, portanto, a primeira leitura é a da carteirinha e do contrato: a segmentação vem escrita ali.

Contratos antigos, anteriores à lei e não adaptados, seguem outra lógica, e ainda assim a recusa pura raramente se sustenta. No AgInt no REsp 1.774.203/RS (Terceira Turma, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 08/03/2021), o STJ examinou um contrato antigo de autogestão, ao qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, e ainda assim manteve a obrigação de custear a hemodiálise ambulatorial depois da alta: a recusa esvaziava a função social de um contrato que cobria a insuficiência renal. O acórdão chamou de manifestamente infundada a tese de que a hemodiálise não estaria no rol. A visão geral das negativas e de como enfrentá-las está no guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Diálise peritoneal em casa: a CAPD está no rol, a cicladora vive em disputa

O Anexo I da RN 465/2021 lista, no subgrupo do peritônio, a “diálise peritoneal”, a “diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)” e o respectivo “treinamento”, todos marcados para as segmentações ambulatorial e hospitalar. O implante e a retirada do cateter de Tenckhoff aparecem na segmentação hospitalar. O treinamento importa: a diálise domiciliar depende de o paciente ou o cuidador aprender a técnica, e esse aprendizado é procedimento coberto.

A modalidade automatizada, feita à noite com a máquina cicladora, é onde as operadoras mais resistem, com o argumento de que o rol nomeia a CAPD e não a diálise peritoneal automatizada. No AREsp 2.036.933/MS (Quarta Turma, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 02/03/2026), o STJ manteve a decisão que obrigou a operadora a custear a DPA de um paciente com insuficiência renal crônica: havia prescrição, havia urgência e a operadora não demonstrou substituto terapêutico eficaz no rol. O registro do próprio tribunal classifica o caso como cobertura de tratamento não previsto no rol, o que situa a discussão no terreno do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.

Esse terreno ficou mais exigente. No julgamento da ADI 7.265, em 18/09/2025, o Supremo deu interpretação conforme à Constituição ao § 13 e condicionou a cobertura fora do rol a requisitos cumulativos: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências e registro na Anvisa. O juiz deve verificar o pedido prévio à operadora e ouvir apoio técnico. Para o nefrologista, a tradução é direta: o relatório que pede a cicladora precisa explicar por que a CAPD, que está no rol, não serve àquele paciente, e não apenas repetir a indicação.

Quantas sessões, em qual clínica e a que distância

O número de sessões é matéria de prescrição. O art. 16 da RN 465/2021 trata a hemodiálise e a diálise peritoneal como procedimentos contínuos e determina que a operadora assegure “a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica”, sem recontagem dos prazos de atendimento. Cota anual de sessões ou nova espera a cada ciclo não encontram apoio nessa regra. A coparticipação é outra questão: a lei admite que o contrato a preveja (art. 16, VIII), e o que se discute é a sua proporção. No AREsp 2.880.291/PR (Quarta Turma, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 09/03/2026), o STJ não reviu a decisão estadual que fixou um teto semanal para a coparticipação cobrada pelas sessões de hemodiálise, por deficiência do recurso e por exigir reexame de cláusula e de prova: a abusividade do percentual é aferida caso a caso, na origem.

Sobre o lugar, a regra da ANS é a RN 566/2022. A operadora deve garantir o atendimento no município em que o beneficiário o demanda, dentro da área de abrangência do contrato, mas o cumprimento se mede pelo acesso a qualquer prestador da rede habilitado ali, “não necessariamente” a um prestador escolhido pelo beneficiário (art. 3º, § 2º). Não havendo prestador disponível no município, a operadora deve oferecer outro, credenciado ou não, no mesmo município, nos limítrofes ou, quando não houver prestador algum no município, na região de saúde; esgotadas essas opções, deve garantir transporte de ida e volta (arts. 4º e 5º). O meio de transporte é escolhido pela operadora, de forma compatível com a condição clínica (art. 8º). Se o paciente paga porque a operadora falhou, o reembolso é integral, inclusive do transporte (art. 10).

Os tribunais foram além da norma administrativa quando a condição clínica o exigiu. No REsp 2.205.523/SP (Terceira Turma, relatora Ministra Daniela Teixeira, julgado em 12/08/2025), com o recurso da operadora não conhecido, ficou mantida a obrigação de custear ambulância para sessões de hemodiálise em outro município, porque o transporte fora prescrito como parte do tratamento de um paciente com severa limitação funcional. E a troca da clínica tem regra na própria lei: o art. 17 exige substituição por prestador equivalente e aviso com trinta dias de antecedência. No REsp 1.662.344/SP (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/03/2018), o descredenciamento sem aviso do hospital onde um paciente fazia hemodiálise gerou dever de indenizar, com reconhecimento do vínculo que o paciente crônico constrói com a equipe que o atende.

Carência e doença preexistente: onde a operadora costuma ter razão

Aqui está o ponto que mais surpreende quem contrata um plano já sabendo da doença renal. O Anexo I da RN 465/2021 marca a hemodiálise crônica, a hemodiafiltração online e as modalidades de diálise peritoneal como procedimentos de alta complexidade (PAC). A RN 558/2022 permite, para doença ou lesão preexistente declarada, a cobertura parcial temporária: por até vinte e quatro meses da adesão, a operadora pode suspender procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias “relacionados exclusivamente” à doença declarada (art. 2º, II). Quem declarou insuficiência renal crônica e aceitou a cobertura parcial pode, legitimamente, ter a diálise fora da cobertura nesse período; consultas, exames comuns e internações clínicas continuam cobertos.

Os limites da cobertura parcial também são normativos. Se a operadora não a ofereceu na adesão, não pode aplicá-la depois nem alegar omissão na declaração (RN 558, art. 6º, § 2º). Se submeteu o beneficiário a exame ou perícia na admissão, não pode alegar omissão (art. 5º, § 4º), linha que coincide com a Súmula 609 do STJ, segundo a qual a recusa por doença preexistente é ilícita sem exames prévios ou prova de má-fé. E, findos os vinte e quatro meses, a cobertura passa a ser integral (art. 7º, § 1º). A carência comum é outra figura: o prazo máximo é de cento e oitenta dias para procedimentos em geral e de vinte e quatro horas para urgência e emergência (Lei 9.656, art. 12, V). No AgInt no AREsp 1.656.556/SP (Quarta Turma, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 24/08/2020), o STJ manteve decisão que afastou a carência diante de paciente que precisava de hemodiálise diária sob risco de morte.

Há um cuidado adicional para quem troca de plano. A portabilidade e a migração permitem aproveitar carências já cumpridas; no AgInt no AREsp 1.924.110/SP (Terceira Turma, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 23/05/2022), a recontagem indevida de carência em migração, com recusa de hemodiálise, foi tratada como recusa indevida. Para o paciente em diálise, trocar de plano sem conferir carências e cobertura parcial do novo contrato é risco concreto.

O modelo americano: a doença renal como fonte de direito próprio

Os Estados Unidos fizeram uma escolha rara: a doença renal crônica terminal, por si só, dá acesso ao Medicare, independentemente da idade. O texto está no 42 U.S.C. § 426-1, que li em inglês no site oficial do Código dos Estados Unidos (tradução minha): tem direito à Parte A quem, tendo vínculo contributivo com a seguridade (ou sendo cônjuge ou dependente de quem o tenha), é “clinicamente diagnosticado com doença renal em estágio terminal”. O direito começa no terceiro mês após o início regular da diálise, mas começa no primeiro mês se o paciente ingressa antes num programa de treinamento em autodiálise, um incentivo explícito à diálise domiciliar.

A mesma legislação impede que os planos coletivos de empregadores tratem o paciente renal de forma diferente. O 42 U.S.C. § 1395y(b)(1)(C) proíbe esses planos de “diferenciar nos benefícios” com base na doença renal terminal ou na necessidade de diálise e os mantém como pagadores primários durante trinta meses, antes que o Medicare assuma. O contraste com o desenho brasileiro é nítido. Aqui, a lei admite a suspensão temporária dos procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada; lá, o plano privado coletivo é proibido de discriminar e paga primeiro. O modelo americano depende de histórico contributivo, mas a comparação mostra que a cobertura parcial temporária é uma opção regulatória, não uma fatalidade técnica.

O que vale guardar

A diálise pelo plano de saúde se resolve, na maior parte dos casos, com três documentos: o contrato (segmentação, data de adesão, cláusula de cobertura parcial), a prescrição do nefrologista (modalidade, frequência, justificativa clínica, necessidade de transporte) e o registro da negativa, com número de protocolo. A lei e a ANS garantem a hemodiálise e a diálise peritoneal nos planos ambulatoriais, a continuidade do tratamento conforme a prescrição, o treinamento para a diálise em casa e o acesso na rede do município ou, na falta dela, fora dela com transporte. A operadora tem razão quando o contrato é só hospitalar e não houve internação, quando a doença foi declarada e a cobertura parcial está vigente, e quando o paciente exige uma clínica específica havendo outra habilitada no município. Quem depende do SUS encontra a outra metade da questão em hemodiálise pelo SUS: vaga em clínica e transporte. Se a sua situação envolve um desses pontos, do lado do paciente ou da instituição, entre em contato: o escritório examina o contrato e a prescrição antes de indicar o caminho.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.