Septoplastia, rinosseptoplastia funcional e cirurgia do ronco: quando o plano pode chamar de estética, e quando não pode

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem respira mal pelo nariz, ronca a ponto de acordar quem dorme ao lado ou tem apneia diagnosticada acaba, muitas vezes, com uma indicação cirúrgica: corrigir o septo, reduzir os cornetos, reconstruir a estrutura nasal ou operar o palato. Quando o pedido chega à operadora, a palavra que costuma aparecer na recusa é “estética”. O nariz é também a parte mais visível do rosto, e a fronteira entre respirar melhor e ficar diferente nem sempre é nítida.

O problema interessa ao paciente, ao otorrinolaringologista e ao cirurgião plástico que assinam o pedido, e à própria operadora, que precisa decidir com critério. A cobertura do aparelho de pressão positiva, o CPAP, tem outra lógica e está no artigo sobre a polissonografia e o aparelho que ela prescreve. Aqui a pergunta é a cirurgia.

O que está no rol, e sem diretriz

O Anexo I da Resolução Normativa 465/2021, na versão atualizada pela RN 678/2026, lista entre os procedimentos de nariz e seios paranasais a septoplastia, a rinosseptoplastia funcional, a turbinectomia ou turbinoplastia, o tratamento de deformidade traumática nasal, a reconstrução nasal e a correção de perfuração do septo. Na faringe, lista a uvulopalatofaringoplastia, a adenoamigdalectomia e a amigdalectomia. Nenhum desses itens tem diretriz de utilização. Todos aparecem com cobertura nas segmentações hospitalares e no plano-referência, e não na ambulatorial, o que significa que o contrato apenas ambulatorial não os garante.

A ausência de diretriz tem uma consequência prática que as operadoras nem sempre reconhecem. Quando o procedimento está no rol sem critérios adicionais, a cobertura depende da solicitação do médico assistente e da pertinência da indicação, e não do preenchimento de requisitos que a ANS não criou. A recusa, nesse cenário, precisa se apoiar em outra coisa: ou na exclusão legal de finalidade estética, ou na falta de indicação clínica. O quadro geral das negativas está no guia Plano de saúde negou cobertura.

O rol também traz uma pista útil para quem sofreu trauma. Constam dele a redução de fraturas dos ossos nasais e o tratamento de deformidade traumática nasal. Quando o nariz foi desviado por um acidente, uma agressão ou uma queda, a correção tem natureza reparadora por definição, e a recusa fundada em estética tem pouco espaço. O relatório, nesse caso, deve ligar a deformidade ao trauma, com a data, o atendimento inicial e, se houver, as imagens da época.

A fronteira que a lei traça: finalidade, não nome

A Lei 9.656/1998 autoriza excluir do plano-referência os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim” (art. 10, II). O critério é a finalidade. Uma rinoplastia pode ser estética ou reparadora, e o rol distingue exatamente isso ao listar a rinosseptoplastia funcional e não a rinoplastia de embelezamento.

O STJ tem aplicado esse critério. No REsp 2.233.591/SP (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 2/6/2026), sobre cirurgia de feminização facial que incluía rinoplastia reparadora, o tribunal registrou que os procedimentos estavam listados na tabela TUSS e no rol da ANS “sem diretrizes de utilização”, foram prescritos pelo médico assistente e tinham finalidade terapêutica, e afastou a natureza estética, mantendo a cobertura. O contexto era outro, tratado no artigo sobre cirurgia de afirmação de gênero, mas o raciocínio é transponível: procedimento listado, sem diretriz e prescrito com finalidade terapêutica não se converte em estético porque altera a aparência.

Para os casos de dúvida legítima, o STJ ofereceu um caminho no Tema 1.069, julgado pela Segunda Seção no REsp 1.870.834/SP (relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/2023) a propósito da cirurgia plástica pós-bariátrica. A tese diz que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético, a operadora pode instaurar junta médica, desde que arque com os honorários dos profissionais e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, e que o julgador não fica vinculado ao parecer. A tese foi fixada para outro procedimento, mas o método serve de referência: a dúvida se resolve por avaliação técnica, e não por rótulo.

Como a operadora classifica, e o que o laudo precisa mostrar

O pedido cirúrgico chega à operadora com códigos. Se o médico solicita septoplastia e turbinectomia, a análise tende a ser simples, porque ambos são procedimentos internos, sem efeito sobre o contorno do nariz. Se solicita rinosseptoplastia, a operadora pode aceitar o componente septal e questionar o componente externo, sustentando que a correção da pirâmide nasal é estética. É nesse ponto que o relatório médico decide.

Um laudo útil descreve a queixa respiratória, o tempo de evolução e o tratamento clínico já tentado; relata o exame físico e os exames que documentam a obstrução; e explica por que a correção da estrutura externa, quando indicada, é necessária para a função, por exemplo quando a válvula nasal ou o desvio da pirâmide participam da obstrução. Fotografias, quando existirem, devem servir para documentar a deformidade funcional, e não o desejo de mudança. Um relatório genérico, que apenas repete o nome do procedimento, abre espaço para a recusa e para a junta médica.

Ronco e apneia: a cirurgia é outra conversa

A uvulopalatofaringoplastia está no rol sem diretriz de utilização, e a polissonografia que documenta a apneia também. A discussão, nesse caso, raramente é estética; costuma ser de indicação. O ronco isolado, sem apneia demonstrada, é o terreno mais frágil para o pedido, porque a operadora pode sustentar falta de indicação clínica. Com apneia documentada, a cirurgia tem outra base e o laudo precisa explicar por que a via cirúrgica foi escolhida diante das alternativas disponíveis, inclusive o aparelho de pressão positiva.

Nas crianças, a relação entre apneia e cirurgia é mais direta. A diretriz de 2019 da American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation sobre amigdalectomia em crianças, lida em inglês no resumo oficial do PubMed (tradução própria), recomenda a amigdalectomia para crianças com apneia obstrutiva documentada por polissonografia de noite inteira. As complicações dessa cirurgia estão no artigo sobre o sangramento depois da amigdalectomia.

Quando a parte estética entra na mesma cirurgia

O enquadramento não interessa só à cobertura. Ele muda o regime de responsabilidade. Para a cirurgia estética, o STJ reafirma que a obrigação é de resultado, com presunção de culpa e inversão do ônus da prova, como no AREsp 2.766.520/PR (Terceira Turma, mesma relatora, decidido em 12/8/2025). Obrigação de resultado, porém, não significa condenação automática: no AgInt no REsp 2.232.885/TO (Quarta Turma, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 9/2/2026), o tribunal estadual concluiu que o médico não descumpriu a obrigação de resultado numa rinoplastia estética, e o STJ manteve a conclusão.

Na parte funcional, vale a obrigação de meio, e o paciente precisa demonstrar a falha. Foi assim no AgRg no REsp 1.175.958/SP (Terceira Turma, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 20/9/2012), sobre cirurgia de desvio de septo seguida de infecção decorrente da infiltração da anestesia: o nexo foi reconhecido pelo laudo pericial, e o cirurgião respondeu pela imprudência. Quando a mesma cirurgia reúne as duas finalidades, a análise se divide, como explica o artigo sobre cirurgia mista, e o termo de consentimento deve deixar claro o que é função e o que é forma.

Para quem assina o pedido

Do lado do médico, algumas providências evitam que um pedido legítimo trave. A primeira é codificar com precisão, separando o que é septo, corneto, válvula e pirâmide, em vez de reunir tudo num único procedimento de nome ambíguo. A segunda é descrever a função, e não apenas a anatomia: qual obstrução, em qual lado, com qual repercussão no sono ou na respiração. A terceira é responder à operadora dentro do prazo, quando ela pedir complementação ou instaurar junta médica, porque o silêncio do assistente costuma ser lido como falta de fundamento.

Há também um cuidado ético. Se o paciente deseja, além da correção funcional, uma mudança de forma, isso precisa ficar claro no consentimento e no pedido, e não embutido no código funcional. Transformar desejo estético em indicação funcional para obter cobertura expõe o profissional a questionamento no conselho e na Justiça, e fragiliza os pedidos honestos de outros pacientes. A operadora, por sua vez, não pode tratar como estético aquilo que o laudo demonstra ser funcional apenas porque o resultado também muda o rosto.

Em resumo

Septoplastia, rinosseptoplastia funcional, cirurgia de cornetos e uvulopalatofaringoplastia estão no rol, sem diretriz, nos planos com segmentação hospitalar. A lei permite excluir o que tem finalidade estética, e a finalidade se prova pelo laudo, não pelo nome do procedimento. Diante de dúvida razoável, a operadora pode recorrer à junta médica, às suas custas, sem que isso impeça a discussão judicial. Para quem opera, separar no pedido e no consentimento o componente funcional do estético evita recusas e define a responsabilidade. Com o pedido médico, o relatório e a negativa por escrito, entre em contato: o escritório verifica se a recusa enfrentou a indicação clínica ou apenas nomeou o procedimento de estético.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.