Hemodiálise pelo cateter e a fístula que nunca sai: de quem é a demora no SUS?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Muitos pacientes renais crônicos começam a hemodiálise do mesmo jeito: internados às pressas, com um cateter implantado em uma veia do pescoço ou do tórax, e com a promessa de que a fístula no braço será feita em breve. Meses depois, o cateter continua lá, já foi trocado por infecção uma ou duas vezes, e a cirurgia vascular não tem data. A situação é comum na rede pública e costuma ser vivida como fatalidade. Juridicamente, ela tem outro nome: é uma espera com responsável, e o sistema de saúde tem regras próprias sobre quando essa fístula deveria ter sido feita.

O foco aqui é o acesso vascular, ou seja, o caminho pelo qual o sangue sai e volta ao corpo durante a diálise. A vaga na clínica e o transporte até ela são temas de hemodiálise pelo SUS: vaga e transporte, e o caminho geral para exigir prestações do sistema público está no guia sobre o SUS.

Por que a fístula importa tanto

A fístula arteriovenosa é uma ligação feita cirurgicamente entre uma artéria e uma veia, em geral no braço, que faz a veia engrossar e suportar as punções repetidas da hemodiálise. O cateter venoso central é a alternativa provisória: permite dialisar de imediato, mas fica com uma parte fora do corpo e é porta de entrada para infecção. A própria Linha de Cuidado da Doença Renal Crônica do Ministério da Saúde registra que a confecção eletiva da fístula evita a hospitalização para início da diálise com cateteres venosos centrais, reduzindo o risco de complicações.

A diferença, portanto, não é de conforto. O paciente que depende de cateter por longo período fica mais exposto a infecções da corrente sanguínea, a internações e à perda de veias que poderiam ser usadas no futuro. A mesma página do Ministério orienta procurar o serviço de saúde diante de febre, dor, calor, inchaço ou secreção no local do cateter, o que dá a medida do risco envolvido no dia a dia.

Quando o SUS diz que a fístula deve ser encaminhada

A Linha de Cuidado do Ministério da Saúde, no planejamento terapêutico dos pacientes em estágios 4 e 5 da doença renal crônica, estabelece que esses pacientes devem ter acompanhamento por equipe multidisciplinar na atenção especializada, sem perder o vínculo com a atenção primária. Para quem vai fazer hemodiálise, a orientação é objetiva: se a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de 20 mL/min, avaliar a condição vascular e encaminhar o paciente para realização de fístula arteriovenosa em serviço de referência.

O documento também informa que a fístula só deve ser usada após a maturação, usualmente de três a seis semanas depois da cirurgia. Somados, esses dois pontos desenham a expectativa do próprio sistema: o paciente acompanhado deveria chegar ao início da diálise com a fístula pronta, e o cateter deveria ser exceção, reservada a quem descobriu a doença já em fase avançada ou cuja fístula falhou.

A comparação com o Reino Unido ajuda a dimensionar a antecedência. A diretriz NG107 do National Institute for Health and Care Excellence, de outubro de 2018, consultada em inglês no site oficial (tradução própria), recomenda que, quando a hemodiálise for planejada por fístula, ela seja criada cerca de seis meses antes do início previsto da diálise, para permitir a maturação, levando em conta a possibilidade de a primeira fístula falhar ou precisar de novas intervenções. A NG107 também recomenda oferecer ultrassom para mapear os locais de acesso e discutir com o paciente e a família os riscos e benefícios de cada tipo de acesso.

A espera que não é culpa de ninguém, e a que é

Nem todo cateter prolongado significa falha. Há pacientes que chegam ao pronto-socorro já em falência renal, sem nenhum acompanhamento anterior, e precisam dialisar no mesmo dia; para eles, o cateter é a única opção imediata. Há fístulas que não amadurecem, que trombosam nas primeiras semanas ou que precisam ser refeitas em outro local, e há pacientes cujas veias, por doença vascular ou por punções anteriores, não permitem uma fístula nativa. Nessas situações, a demora pode ser inerente à condição clínica, e o prontuário costuma registrar isso.

O cenário é outro quando o paciente estava em acompanhamento, com exames mostrando a queda progressiva da função renal, e nunca foi encaminhado ao cirurgião vascular; ou quando foi encaminhado, a fístula foi indicada e o pedido ficou meses parado na regulação sem justificativa clínica. No primeiro caso, a falha é de acompanhamento, e o raciocínio se aproxima do examinado em creatinina alterada e ignorada. No segundo, a falha é da organização do serviço, e é aí que a responsabilidade do Estado aparece com mais nitidez.

Quem responde pela fila

A Constituição define a saúde, no art. 196, como direito de todos e dever do Estado, com acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O art. 37, § 6º, estabelece que as pessoas jurídicas de direito público, e as de direito privado prestadoras de serviço público, respondem pelos danos que seus agentes causarem a terceiros. Isso vale também para clínicas e hospitais privados que atendem pelo SUS.

Sobre quem deve ser acionado, o Supremo Tribunal Federal fixou no Tema 793 da repercussão geral (RE 855.178, com trânsito em julgado em 13/05/2020, conforme o portal do STF) que os entes da federação são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, cabendo ao juiz, diante dos critérios de descentralização e hierarquização, direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. Na prática, o pedido de realização da fístula pode ser dirigido ao município e ao estado, e o juiz organiza quem cumpre.

O STJ já examinou responsabilidade estatal em contexto de hemodiálise. No AgRg no AREsp 510.469/PE, julgado pela Segunda Turma em 19/03/2015, manteve-se a responsabilidade do Estado de Pernambuco pela morte de um paciente em sessão de hemodiálise: o tribunal de origem concluiu, com base nas provas, pela deficiência na prestação do serviço de saúde, e o STJ negou provimento ao agravo por não poder rever essa conclusão. Falhas de estrutura dentro da própria clínica, como contaminação da água ou infecção, são tratadas em infecção na clínica de diálise.

Como agir enquanto a fístula não sai

O primeiro passo é documental: obter o relatório do nefrologista com a indicação da fístula, a data do encaminhamento e o número do pedido na central de regulação, além de registros das infecções ou trocas de cateter. Com isso, é possível reclamar formalmente na ouvidoria do SUS e na secretaria de saúde responsável, e, se não houver resposta em prazo razoável, buscar a Defensoria Pública ou advogado para pedir judicialmente a realização do procedimento.

Nas ações para obrigar o poder público a realizar a cirurgia, o relatório médico que explica o risco concreto do cateter prolongado, como infecções já ocorridas ou esgotamento de veias, é o que costuma sustentar o pedido de urgência. Para a equipe assistencial, a mesma documentação tem outra função: mostra que o nefrologista indicou e encaminhou a tempo, e que a demora ocorreu em etapa fora do seu controle. É uma proteção relevante para o profissional que atende em rede sobrecarregada e faz sua parte.

Há também um aspecto que interessa diretamente aos profissionais da rede. O mesmo art. 37, § 6º, da Constituição assegura ao poder público o direito de regresso contra o responsável apenas nos casos de dolo ou culpa. Isso significa que a responsabilidade primária pela fila é do ente público ou da entidade prestadora, e que o médico só pode ser chamado a ressarcir se ficar demonstrado que ele próprio agiu com culpa, por exemplo deixando de indicar a fístula quando os exames já apontavam a necessidade. O cirurgião vascular que opera dentro da agenda que lhe é dada, e o nefrologista que registrou a indicação e o encaminhamento, não respondem pessoalmente pela escassez de vagas. Essa distinção evita que a discussão sobre a fila se transforme em acusação contra quem, no plantão ou no ambulatório, fez o que estava ao seu alcance, e concentra a cobrança onde ela deve estar: na organização do serviço.

Quando o dano já aconteceu, como uma infecção grave, uma internação prolongada ou a perda de acessos venosos, a discussão passa a ser de indenização, e o ponto central é o nexo entre a demora injustificada e o dano. A perícia vai perguntar se a fístula feita no tempo recomendado teria evitado ou reduzido aquele desfecho, e a resposta nem sempre é afirmativa.

Para fechar

A fístula arteriovenosa não é detalhe técnico: é o acesso que a própria política do Ministério da Saúde manda planejar antes do início da diálise, e o cateter prolongado sem justificativa clínica expõe o paciente a riscos evitáveis. A responsabilidade pela fila é solidária entre os entes públicos, e a documentação do encaminhamento separa a demora inerente à doença da demora do sistema. Cada caso depende do histórico clínico, das datas e das condições vasculares do paciente. Para examinar uma situação concreta, entre em contato: o escritório analisa o relatório, o pedido de regulação e o caminho possível.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.