O médico de família encaminhou e o paciente se perdeu antes do especialista: de quem era o dever de ir atrás?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Uma pessoa com sangramento intestinal discreto sai da unidade básica com uma guia para a gastroenterologia. A consulta não é marcada, ou é marcada e ninguém avisa, ou acontece e o parecer do especialista nunca volta ao posto. Meses depois, o quadro reaparece em estágio avançado, e a família pergunta quem deveria ter percebido o silêncio. A pergunta parece dirigida ao médico de família, porque foi ele quem conheceu a pessoa e escreveu o encaminhamento. A resposta jurídica é mais distribuída do que isso, e é também mais exigente com o sistema do que costuma parecer.

O desenho do SUS para esse percurso está na Política Nacional de Atenção Básica, a PNAB, hoje consolidada no Anexo XXII da Portaria de Consolidação nº 2/2017, que a lista entre as políticas gerais de organização da atenção à saúde. O funcionamento geral da rede, da unidade básica à regulação, está explicado no guia sobre o que o cidadão pode exigir do SUS. Aqui interessa um ponto mais estreito: o que acontece com a responsabilidade quando o paciente atravessa a fronteira entre a atenção primária e o especialista, e alguém precisa segurar a ponta do fio.

O que a política chama de coordenar o cuidado

A PNAB não trata o médico de família como uma porta que se abre e se fecha. Entre as diretrizes da atenção básica, ela define a longitudinalidade como a continuidade da relação de cuidado, com vínculo e responsabilização ao longo do tempo, e diz expressamente que isso serve para evitar a perda de referências. Logo em seguida vem a diretriz de coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção, atuando como centro de comunicação e responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer desses pontos. A redação é forte e deliberada, porque escolhe o verbo responsabilizar e não apenas orientar.

Nas atribuições comuns a todos os membros da equipe, a política repete a ideia com mais precisão. A equipe deve responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando ela necessita de atenção em outros pontos do sistema, e deve gerir as filas de espera com base nos processos locais de referência e contrarreferência. Referência é o caminho de ida, da unidade básica ao especialista ou ao hospital. Contrarreferência é o caminho de volta, com a informação sobre o que foi feito e o que deve continuar na atenção primária. Quando uma das duas pontas falha, o paciente fica num território que nenhum serviço reconhece como seu.

Encaminhar não encerra o vínculo

A atribuição específica do médico, na PNAB, é explícita: encaminhar usuários a outros pontos de atenção quando necessário, respeitando os fluxos locais e mantendo sob sua responsabilidade o acompanhamento do plano terapêutico prescrito. Ao indicar internação, ele mantém a responsabilização pelo acompanhamento da pessoa. A consequência prática é que a guia de encaminhamento não transfere o paciente como quem entrega um pacote. O médico de família continua sendo a referência daquela pessoa, e o prontuário da unidade básica continua sendo o lugar onde se deveria saber se a consulta especializada aconteceu.

Isso não significa que o médico de família deva ligar pessoalmente para cada paciente encaminhado. A própria política distribui o trabalho: o agente comunitário de saúde tem, entre suas atribuições, informar os usuários sobre datas e horários de consultas e exames agendados e participar da regulação para acompanhar agendamentos e desistências. A gestão municipal, por sua vez, deve ordenar o fluxo das pessoas e gerir a referência e a contrarreferência. O dever de acompanhamento é, portanto, um dever da equipe organizada pelo município, com o médico no centro clínico e não sozinho.

Onde a responsabilidade se divide: profissional, equipe e município

No serviço público, a responsabilidade por danos causados por agentes do Estado segue o art. 37, § 6º, da Constituição: a pessoa jurídica de direito público responde pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, com direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa. Para o paciente do SUS, isso desloca o centro da discussão. A demanda se dirige ao ente público que mantém a unidade, e a conduta do médico de família entra no processo como elemento de prova da falha do serviço, e não como alvo direto da cobrança.

Essa distribuição tem um efeito que protege o profissional de boa-fé. Se a unidade não tinha sistema para saber quem foi encaminhado, se a regulação não devolvia informação e se a equipe estava desfalcada, a falha é de organização, e o regresso contra o médico exige demonstrar dolo ou culpa dele. Por outro lado, o registro clínico passa a ser decisivo nos dois sentidos. Um prontuário que mostra o encaminhamento, a orientação dada ao paciente sobre sinais de alarme e a tentativa de retomar o contato conta uma história muito diferente de um prontuário que termina na guia.

Há também situações em que o problema é do próprio paciente, e a PNAB não obriga ninguém a perseguir quem decidiu não ir. Quem recebeu a guia, foi informado da data e escolheu faltar, ou mudou de território sem avisar, não pode transferir para a unidade básica o custo dessa escolha. O dever de acompanhamento é de meio, e se mede pelo que um serviço organizado faria diante daquela situação clínica. Um encaminhamento de rotina para avaliação de varizes não exige a mesma vigilância que a suspeita de câncer ou uma gestação de alto risco.

O que os tribunais já cobraram do serviço público

O Superior Tribunal de Justiça tem examinado casos em que a falha não foi um ato isolado de um profissional, mas a demora do serviço em fazer o que era devido. No AgInt no AREsp 2.900.468/PR, julgado pela Segunda Turma em 22/04/2026, o tribunal manteve condenação por omissão na prestação de serviços de saúde, com demora na realização de exames urgentes e morte de uma criança. A ementa registra a responsabilidade solidária dos entes federados e a responsabilidade objetiva do art. 37, § 6º, e o agravo interno foi desprovido porque rever nexo causal e legitimidade exigiria reexame de provas.

No REsp 1.985.977/DF, a Primeira Turma, em 18/06/2024, restabeleceu a sentença que condenara o Distrito Federal pela morte de um bebê de nove meses com diagnóstico de pneumonia bacteriana que não foi internado. O ponto central da ementa é a orientação do Ministério da Saúde sobre internar crianças com doença de base debilitante, perfil em que a paciente se encaixava, e a conclusão de que o ente público não se desincumbiu do ônus de demonstrar que a morte não decorreu da falta de internação. O tribunal aplicou a teoria da perda de uma chance, que é o instrumento natural para casos de seguimento perdido.

Os dois julgados ensinam a mesma coisa por caminhos diferentes. Protocolos e diretrizes oficiais funcionam como a régua do que era esperado, e a distância entre o que a norma previa e o que o serviço fez é o que se discute no processo. Para a atenção primária, a PNAB é essa régua quanto à coordenação do cuidado. Para a demora no acesso ao especialista, a leitura complementar é o artigo sobre como funciona a regulação para consulta com especialista.

O paciente registrado numa lista: o modelo inglês

O Reino Unido construiu a atenção primária do NHS em torno da ideia de que cada pessoa pertence à lista de um consultório de clínica geral. As National Health Service (General Medical Services Contracts) Regulations 2015, consultadas em inglês no portal oficial legislation.gov.uk (tradução livre), obrigam o NHS England a manter atualizada a lista dos pacientes aceitos por cada contratante. O consultório só pode recusar a inscrição por motivos razoáveis que não se relacionem com fatores como idade, aparência, deficiência, condição médica, gênero, raça, religião, orientação sexual ou classe social, e deve comunicar a recusa por escrito, com as razões, em até 14 dias.

O mesmo regulamento assegura ao paciente aceito o direito de manifestar preferência por um profissional específico, que o consultório deve se esforçar para respeitar. A diferença para o Brasil não está na intenção, porque a PNAB também fala em população adscrita e vínculo, mas na densidade jurídica do registro. Na Inglaterra, estar na lista é uma relação contratualmente registrada, com regras de entrada e de saída. No SUS, a adscrição depende do cadastro territorial feito pela equipe, e quando o paciente se muda ou o cadastro não é atualizado, a responsabilidade pela continuidade tende a se dissolver sem que ninguém tenha decidido isso.

Quando o médico de família tem razão

Em muitos casos, a análise honesta do prontuário absolve o profissional da atenção primária e expõe outro elo. O médico que examinou, suspeitou, encaminhou com prioridade correta, registrou a orientação ao paciente e anotou o retorno previsto cumpriu o núcleo do seu dever, ainda que o desfecho tenha sido ruim. Se a fila da regulação reteve o caso, se o ambulatório especializado não devolveu contrarreferência ou se o município não mantinha agentes suficientes para o território, a discussão passa ao ente público e não ao médico. Há casos, ainda, em que a doença evoluiria da mesma forma com o seguimento perfeito, e aí não existe chance perdida a indenizar.

O inverso também acontece. Um encaminhamento sem classificação de prioridade para um sintoma de alarme, sem registro de exame físico ou sem orientação sobre quando voltar enfraquece a defesa, porque o prontuário deixa de demonstrar o raciocínio clínico. Para o profissional, a proteção mais eficaz é a mesma que protege o paciente: registrar a hipótese, a urgência atribuída, o que foi explicado e o que ficou combinado para a volta. Para gestores de unidades e secretarias, o ponto de atenção é ter algum mecanismo de conferência dos encaminhamentos de maior risco, porque é nesse vazio que as ações judiciais nascem.

O que vale guardar

A PNAB atribui à equipe de atenção primária, e ao médico em particular, a coordenação do cuidado mesmo quando o paciente está em outro ponto da rede, e isso transforma o encaminhamento em começo de acompanhamento e não em ponto final. No SUS, quem responde perante o paciente é o ente público, e o médico de família só responde em regresso se houver dolo ou culpa demonstrados. O prontuário é a peça que decide para qual lado a análise pende, tanto para a família que busca explicação quanto para o profissional que precisa demonstrar que fez sua parte. Cada caso depende da urgência clínica, dos registros e de como a rede local estava organizada naquele momento. Para examinar uma situação concreta, dos dois lados dessa relação, entre em contato: o escritório analisa documentos e prontuários com a atenção técnica que o tema exige.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.