A cirurgia é, hoje, o procedimento mais negado pelos planos de saúde e o motivo mais frequente de ação contra operadoras. Se o seu médico indicou uma cirurgia e o plano recusou, vale entender de onde vem a negativa e o que costuma torná-la frágil.
Por que o plano nega
Os argumentos mais comuns são três: que o procedimento não integra o rol da ANS para aquela indicação; que existiria alternativa terapêutica coberta; ou que a técnica indicada seria “experimental”. Em muitos casos, a negativa não recusa a cirurgia em si, e sim o material que ela exige, discutido em detalhe na seção sobre próteses e OPME do guia.
A distinção que decide
Quando a cirurgia é indicada por escrito pelo médico assistente, com fundamentação clínica, para uma doença coberta pelo plano, a recusa apoiada apenas em “não está no rol” tende a não se sustentar. Como explico no guia, na seção sobre o rol da ANS, depois do que o Supremo fixou em 2025, a ausência no rol deixou de ser barreira absoluta. A escolha da técnica adequada cabe ao médico, e a operadora não pode substituí-la pela sua conveniência. A recusa é legítima, porém, quando existe alternativa equivalente e igualmente eficaz já coberta e adequada ao caso.
O que costuma acontecer nesses casos
Diante de prescrição fundamentada e de doença coberta, os tribunais têm afastado negativas genéricas de cirurgia. Quando há risco na demora, a perda de uma janela cirúrgica ou o agravamento do quadro, é frequente a concessão de decisão de urgência para autorizar o procedimento antes do julgamento final. Nada disso é garantia; cada caso depende da sua documentação.
O que reunir
O caso se estrutura sobre documentos: o relatório do médico com o diagnóstico, o CID e a justificativa da cirurgia; a negativa da operadora por escrito; e os exames que sustentam a indicação. Guardar a negativa formal é essencial, porque é ela que delimita a discussão. Se você teve uma cirurgia negada, o escritório está disponível para uma análise responsável da situação.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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