Poucas negativas são tão frequentes, e tão frágeis juridicamente, quanto a recusa de terapia para uma criança ou adulto com transtorno do espectro autista (TEA). Se o plano negou a terapia indicada, é útil entender por que essa recusa costuma não se sustentar.
O que a lei garante ao autista
A pessoa com TEA tem, por lei, direito ao tratamento adequado. A Lei Berenice Piana (Lei 12.764/2012) e o Estatuto da Pessoa com Deficiência asseguram o acesso às terapias necessárias, e a regulação da ANS tornou expressa a cobertura das terapias indicadas para o TEA, entre elas a análise do comportamento aplicada (ABA), a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e a psicologia, sem limitação do número de sessões quando há indicação médica.
Por que o plano nega
As recusas costumam alegar que a técnica indicada não integraria o rol, que o método seria “experimental”, ou impõem um teto de sessões. Como explico no guia, na seção sobre o rol e a cobertura, depois do que o Supremo fixou em 2025, a ausência de um método específico no rol deixou de ser barreira absoluta quando há indicação médica fundamentada.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm tratado como abusiva a negativa de terapia para TEA quando há prescrição do profissional que acompanha o paciente, e têm afastado a limitação do número de sessões, entendendo que quem define a intensidade do tratamento é a equipe de saúde, não a operadora. Diante do risco de interrupção de um tratamento em curso, é frequente a concessão de decisão de urgência.
O que reunir
O caso se estrutura sobre o laudo diagnóstico do TEA, o relatório do profissional com a prescrição das terapias e da carga horária, e a negativa da operadora por escrito. Se o plano negou ou limitou a terapia, o escritório está disponível para uma análise responsável da situação.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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