Fui fazer um cateterismo e saí com um stent: eu tinha autorizado isso?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Em janeiro de 1908, uma mulher internada num hospital de Nova York aceitou ser examinada sob éter, para que os médicos esclarecessem a natureza de um nódulo. Segundo contou em juízo, avisou que não queria ser operada. Acordou sem o tumor. Seis anos depois, ao julgar o processo, a Corte de Apelações de Nova York escreveu, pelo juiz Benjamin Cardozo, a frase de que descende quase tudo o que hoje se diz sobre consentimento: “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body” (em tradução livre: todo ser humano adulto e em pleno juízo tem o direito de determinar o que será feito com o próprio corpo). O cirurgião que opera sem consentimento, continua a decisão, responde pelo dano, salvo na emergência em que o paciente está inconsciente e é preciso operar antes de poder ouvi-lo.

A regra nasceu, portanto, de um exame que virou cirurgia. Mais de um século depois, a estrutura reaparece na hemodinâmica: o pedido dizia cateterismo, e o paciente sai com uma artéria tratada por balão e stent. A autora daquele processo, aliás, perdeu: a ação fora proposta contra um hospital beneficente que, pelo direito da época, não respondia pelos atos dos médicos. A frase sobreviveu à derrota. Uma releitura dos autos publicada por Chervenak, McCullough e Chervenak no American Journal of Obstetrics and Gynecology, em 2015, sustenta que o episódio foi sobretudo uma falha de comunicação dos médicos entre si e com a paciente, e fala nos perigos do consentimento implícito. A descrição serve, sem retoque, ao cateterismo que virou angioplastia. Os fundamentos gerais estão no guia sobre erro médico e direito à reparação.

Tratar a artéria na mesma sessão é, por si, irregular?

Não, e dizê-lo logo evita uma suspeita injusta. A cardiologia intervencionista chama de angioplastia ad hoc a que é feita na mesma sessão do cateterismo diagnóstico, e a prática é corrente. O consenso da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, publicado por Blankenship e colaboradores na revista Catheterization and Cardiovascular Interventions em 2013, registra que ela cresceu em frequência, que é a estratégia padrão nas síndromes coronarianas agudas e que os estudos de coorte (não há ensaio randomizado) não identificaram diferenças consistentes de segurança ou eficácia em relação à angioplastia feita em outro dia.

Há número, antigo e estrangeiro. Krone e colaboradores analisaram, em 2006, 68.528 pacientes com angina estável de um registro norte-americano (2001 a 2003): 60,6% receberam a angioplastia na mesma sessão, sem diferença de mortalidade ou de complicações vasculares em relação ao procedimento em dois tempos. Nada autoriza supor que o percentual se repita no Brasil; o dado permite dizer apenas que tratar no mesmo ato não é, em si, sinal de imprudência.

O ponto jurídico está em outra frase, de um documento anterior da mesma sociedade (Blankenship e colaboradores, 2000): a intervenção ad hoc não é apropriada quando o consentimento informado não foi obtido previamente. Ver a artéria e tratar a artéria podem ocupar a mesma punção; continuam sendo duas decisões.

O que eu assinei antes do exame valia para o stent?

Depende do que estava escrito. O Código de Ética Médica veda ao médico, no art. 22, “deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte”. A expressão que pesa é “o procedimento a ser realizado”: consente-se em um procedimento determinado, e não em tudo o que venha a parecer indicado durante ele.

Há termos de cateterismo que já descrevem a hipótese de a equipe, encontrada uma lesão com indicação, prosseguir para a angioplastia na mesma sessão. Se o termo dizia isso com clareza e foi assinado antes do exame, a ampliação estava autorizada e a surpresa do paciente não se converte em direito.

O problema está nos termos que não dizem, ou que dizem em uma linha sobre “outros procedimentos que se fizerem necessários”. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026) define o consentimento informado como manifestação de vontade dada “após ter sido informado, de forma clara, acessível e detalhada, sobre todos os aspectos relevantes acerca de seu diagnóstico, prognóstico, tratamento e cuidados em saúde” (art. 2º, IV). E o Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.540.580/DF, de 2018, afirmou que não basta “a informação genérica” e que não pode “o consentimento do paciente ser genérico (blanket consent), necessitando ser claramente individualizado”. A meu ver, a cláusula aberta de “outros procedimentos” é exatamente o consentimento em branco que o tribunal recusou: ela prova que o paciente assinou um papel, não que decidiu sobre um stent.

Resta o sim pedido na própria mesa, com o cateter já posicionado. Ele não é inválido por definição, mas o Estatuto quer o consentimento “sem coerção ou influência indevida” (art. 14), e uma decisão tomada deitado, no meio do exame, é muito mais difícil de demonstrar como livre e esclarecida do que a conversa tida na véspera.

E se era urgente demais para perguntar?

A exceção existe e é a mesma que Cardozo enunciou em 1914. O Código de Ética Médica dispensa o consentimento “em caso de risco iminente de morte” e repete a ressalva no art. 31. O Estatuto é mais estreito: o direito ao consentimento vale “salvo em situações de risco de morte em que esteja inconsciente”.

Leio os dois textos em conjunto, e marco que é leitura minha: para dispensar a autorização é preciso gravidade real e, pela lei, um paciente que não pode ser ouvido. Contra ela pesa o fato de que o infarto em curso não espera, e o consenso de 2013 trata a angioplastia no mesmo ato como padrão justamente nos quadros agudos. Concordo com a consequência, por outro caminho: no quadro agudo, o consentimento para o cateterismo de emergência pode, e deve, ser colhido já como consentimento para tratar o que o exame encontrar. Feito assim, a exceção nem precisa ser invocada.

Difícil é o outro quadro: paciente estável, exame programado, lesão importante encontrada, termo silencioso. Nenhuma das exceções se encaixa nele automaticamente. Saber se havia risco iminente é juízo clínico, e a resposta tem de estar escrita no laudo: o que se viu e por que não era possível interromper e conversar. A conveniência de evitar uma segunda punção é uma boa razão para colher o consentimento antes do exame. Não é razão para dispensá-lo durante.

Faltou consentimento: isso basta para pedir reparação?

É preciso ler o precedente inteiro, e não só a metade favorável. No REsp 1.540.580/DF, o STJ tratou a inobservância do dever de informar como inadimplemento contratual e fonte autônoma de responsabilidade, com indenização devida “pela privação sofrida pelo paciente em sua autodeterminação, por lhe ter sido retirada a oportunidade de ponderar os riscos e vantagens de determinado tratamento, que, ao final, lhe causou danos, que poderiam não ter sido causados, caso não fosse realizado o procedimento, por opção do paciente”.

O tribunal tinha diante de si um tratamento que terminou em dano, e isso separa duas situações. Quando o stent não autorizado é seguido de complicação, o precedente se aplica de forma direta, mesmo que a técnica tenha sido correta: o paciente suporta um risco que não escolheu correr. Quando o stent funcionou e o paciente está melhor do que entrou, penso que a privação da escolha continua sendo uma lesão, mas reconheço que é a tese menos assentada, e quem a sustenta precisa mostrar que havia de fato uma alternativa a ponderar, como o tratamento clínico ou a cirurgia. Em nenhuma das duas a complicação prova, por si, a falta de consentimento, nem a falta de consentimento prova erro de técnica.

Quanto à prova, o mesmo acórdão é claro: “O ônus da prova quanto ao cumprimento do dever de informar e obter o consentimento informado do paciente é do médico ou do hospital”. A discussão se resolve em papéis: o termo e a hora em que foi assinado, o laudo do cateterismo, a descrição da angioplastia. O paciente tem direito a todos; o Código de Ética Médica veda negar acesso ao prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada (art. 88). E o Código de Defesa do Consumidor faz o fornecedor do serviço responder também por “informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos” (art. 14).

Quem paga o stent que não estava na guia?

O plano autorizou o cateterismo; a angioplastia e o material não constavam do pedido. Se a ampliação se deu em emergência, a Lei 9.656/1998 torna a cobertura obrigatória nos casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, I), e a Resolução CONSU nº 8/1998 veda mecanismos de regulação, “tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência”. A falta de senha, aí, não é motivo legítimo para recusar o que o contrato cobre. Repare que a declaração de emergência que sustenta a cobertura é o mesmo documento que explica por que não se esperou o paciente decidir.

Fora da emergência, o procedimento programado se sujeita à autorização prévia prevista no contrato. Se a operadora diverge da indicação, a Resolução Normativa ANS nº 424/2017 obriga-a a garantir junta com o médico assistente, um profissional da operadora e um desempatador, cujo parecer decide a cobertura; a mesma norma não admite junta em urgência ou emergência. E se a cobrança chegar ao paciente como atendimento particular? O CDC considera prática abusiva “executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes” (art. 39, VI). Ninguém exige orçamento de quem atende uma emergência; o dispositivo ajuda o paciente apenas no cenário eletivo, em que havia tempo para perguntar e ninguém perguntou. É argumento sério para contestar a cobrança, não garantia de que ela caia.

A conversa que cabe antes da sala de hemodinâmica

Quase tudo isso se decide antes do exame. Ao paciente que ainda vai fazer um cateterismo eletivo, cabe perguntar, com o termo na mão: se encontrarem uma obstrução, tratam na hora? Posso preferir que parem no diagnóstico e me expliquem as opções depois? Ao serviço, cabe um termo que nomeie a angioplastia e o stent, descreva os riscos dessa etapa e registre a escolha do paciente, inclusive a de não autorizar a ampliação. Quando o paciente optou por parar no diagnóstico, respeitar essa opção é o que o Código de Ética Médica exige fora do risco iminente de morte.

Temas vizinhos, com regras próprias: o parecer de risco cirúrgico do cardiologista, o marca-passo sob recall e a negativa de material pelo plano. Se o seu termo de cateterismo não menciona angioplastia e você saiu da sala com um stent, entre em contato com o escritório com o termo assinado, o laudo do exame e, se houver, a cobrança: são esses os documentos que mostram se a decisão foi sua ou foi tomada por você.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.