Sedaram minha mãe para ela ficar quieta: é tratamento ou contenção química?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

“Ela não sentiu nada, está só dormindo.” É a frase que a família costuma ouvir quando encontra a mãe sedada numa internação, numa clínica ou numa instituição de longa permanência, e é a frase que encerra a conversa antes de ela começar. Por trás dela há um equívoco: a ideia de que, sem dor nem lesão, não há nada a examinar. O direito brasileiro diz o contrário há décadas, num tratado que o país promulgou e que quase ninguém associa a hospital.

O mesmo direito, porém, desmonta o equívoco oposto, que é tão comum quanto o primeiro: o de que toda sedação aplicada a alguém agitado seria abuso. Sedar pode ser tratamento, e muitas vezes é o tratamento indicado. A pergunta da família se responde pela finalidade do ato e pelo que ficou registrado sobre ela.

O que um tratado de 1985 diz sobre quem não sentiu dor

A Convenção Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura foi concluída em Cartagena, em 9 de dezembro de 1985, aprovada pelo Congresso Nacional pelo Decreto Legislativo nº 5, de 31 de maio de 1989, ratificada pelo Brasil em 20 de julho de 1989 e promulgada pelo Decreto nº 98.386, de 1989. É norma interna, que o decreto manda cumprir “tão inteiramente como nela se contém”.

O Artigo 2 tem uma primeira parte previsível (sofrimento físico ou mental infligido intencionalmente, com fim de investigação, intimidação, castigo, “como medida preventiva” ou “com qualquer outro fim”) e uma segunda parte que surpreende quem lê pela primeira vez:

“Entender-se-á também como tortura a aplicação, sobre uma pessoa, de métodos tendentes a anular a personalidade da vítima, ou a diminuir sua capacidade física ou mental, embora não causem dor física ou angústia psíquica.”

O tratado não mede a gravidade pela dor; mede pelo efeito sobre a pessoa, e nomeia a diminuição da capacidade mental, que é exatamente o efeito de uma sedação. Para o critério que o Brasil incorporou, a ausência de dor não diz se o método deveria ter sido aplicado.

Só que o mesmo Artigo 2 tem uma terceira parte, e sem ela a leitura vira panfleto:

“Não estarão compreendidos no conceito de tortura as penas ou sofrimentos físicos ou mentais que sejam unicamente conseqüência de medidas legais ou inerentes a elas, contato [sic] que não incluam a realização dos atos ou aplicação dos métodos a que se refere este Artigo.”

Uma sedação com indicação clínica, prescrita por quem tem competência para prescrever, dosada para aquele quadro e documentada no prontuário é ato legítimo de cuidado. A sonolência que ela produz é consequência inerente a uma medida lícita. Isso é tratamento, e nenhum tratado transforma tratamento em violação. O que o Artigo 2 alcança é outra coisa: o mesmo método aplicado não para tratar, mas para controlar.

A leitura que absolve tudo e a leitura que condena tudo

Uma leitura favorece sempre a instituição: sedar é ato médico, ato médico se presume técnico, e se o médico prescreveu a família não tem como discordar. Nela, a única pergunta seria se houve dano físico.

Outra favorece sempre a família: a paciente incomodava, foi sedada e parou de incomodar; logo, houve abuso, e talvez algo mais grave. É ela que produz a frase “sedar para conter é tortura”.

As duas falham pelo mesmo motivo: olham para o resultado (a paciente quieta) e ignoram a finalidade. A primeira esquece que a prescrição é o começo da prova, não o fim: repetida sempre que a paciente “dá trabalho”, sem indicação nem reavaliação, ela documenta um uso, não o justifica. A segunda esquece que agitação intensa pode ser sintoma de algo que precisa ser tratado, e que acalmar quem está em sofrimento agudo, com risco para si ou para outros, é frequentemente o gesto clinicamente correto.

A pesquisa internacional reconhece essa mesma ambiguidade. L. M. Robins e colegas, numa revisão sistemática publicada em 2021 no International Journal of Environmental Research and Public Health, examinaram 86 estudos sobre contenção em instituições de longa permanência; só 20 tratavam da contenção química, e apenas um deles relatou confiabilidade entre avaliadores na medida desse tipo de contenção. A conclusão dos autores é que falta uma definição de consenso para a contenção química. O limite: é uma revisão sobre como a literatura define e mede o fenômeno, não sobre o que é lícito; mas mostra que a fronteira entre tratar e conter não é evidente nem para quem a estuda.

E mostra por que o desacordo na beira do leito é previsível. E. Muir-Cochrane e C. Oster, numa síntese de 17 estudos qualitativos publicada em 2021 na Nursing & Health Sciences, encontraram percepções opostas: os pacientes descreviam a contenção química como resposta injustificada e a vivenciavam como ato violento, embora alguns a vissem, em retrospecto, como necessária; as equipes a viam, em geral, como resposta justificada, dentro das limitações de número de profissionais e de alternativas disponíveis. Estudos qualitativos não medem frequência, mas registram algo relevante para o direito: a falta de pessoal aparece como razão do lado de quem seda.

O que separa a prescrição do controle

A família não precisa saber farmacologia: precisa perguntar a finalidade, que se reconstrói pelo prontuário: qual era o quadro clínico registrado antes da sedação, qual a indicação escrita, quem prescreveu, se houve tentativa de outra abordagem antes, com que frequência a medida se repetiu, se houve reavaliação, e se a sedação coincidiu com horários de menos pessoal, com visitas, com reclamações da paciente.

Quando a pessoa está em tratamento de transtorno mental, a Lei nº 10.216/2001 dá à família um vocabulário preciso. O parágrafo único do art. 2º assegura o direito de “ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde”, de “ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração”, de “receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento” e de “ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis”. A palavra que decide é “exclusivo”. Sedação aplicada para que a equipe tenha uma noite tranquila não é feita no interesse exclusivo da saúde da paciente, por mais que também a acalme.

O inciso sobre meios menos invasivos completa o raciocínio. Se havia abordagem menor disponível e ela não foi tentada nem registrada, a sedação deixa de ser a resposta proporcional ao quadro. Esse é o mesmo critério que organiza a contenção mecânica, analisada em quando amarrar o paciente é tratamento e quando é abuso; a diferença é que a contenção química não deixa marca na pele, e por isso depende ainda mais do registro escrito.

Há também uma pergunta que vem antes de todas as jurídicas. Se, ao visitar, a família encontra a mãe muito difícil de despertar, ou percebe que ela respira de modo diferente do habitual, isso é uma questão clínica a levar à equipe naquele momento, e não um assunto para depois.

Lá fora, a régua está escrita

Nos Estados Unidos, as condições que o governo federal impõe aos hospitais que participam do Medicare (42 CFR Part 482) definem contenção de modo a incluir o medicamento. Pela seção 482.13(e)(1)(i)(B), é contenção “a drug or medication when it is used as a restriction to manage the patient’s behavior or restrict the patient’s freedom of movement and is not a standard treatment or dosage for the patient’s condition”, isto é, em tradução livre, o medicamento usado como restrição para controlar o comportamento ou a liberdade de movimento do paciente e que não seja tratamento ou dose padrão para a condição dele. A mesma seção afirma o direito de estar livre de contenção “imposed as a means of coercion, discipline, convenience, or retaliation by staff” (imposta como meio de coerção, disciplina, conveniência ou retaliação pela equipe, em tradução livre) e exige a intervenção menos restritiva eficaz.

Para as instituições de longa permanência, a seção 483.12(a)(2) manda garantir que o residente esteja livre de contenções físicas ou químicas “imposed for purposes of discipline or convenience and that are not required to treat the resident’s medical symptoms” (impostas por disciplina ou conveniência e não necessárias para tratar os sintomas do residente, em tradução livre), e exige documentar a reavaliação contínua da necessidade.

O modelo americano não vale no Brasil. Serve para mostrar que a distinção entre tratar e conter pode ser escrita em critério verificável. O direito brasileiro chega a critério muito parecido pela soma da Lei nº 10.216/2001 e do tratado interamericano, só que sem uma definição expressa de contenção química em norma federal. Quem preenche essa lacuna, caso a caso, é o prontuário.

Quem responde, e com que norma

Aqui o tratado pede uma segunda honestidade. O Artigo 3 da Convenção atribui o delito de tortura aos “empregados ou funcionários públicos” que, atuando nesse caráter, o ordenem, instiguem, induzam, cometam ou, podendo impedi-lo, não o façam, e às pessoas que agem por instigação deles. É um instrumento dirigido ao Estado e a quem age em nome dele. Não serve para acusar de tortura a técnica de enfermagem de uma clínica particular.

Isso não esvazia o tratado no setor privado: ele continua sendo o padrão que qualifica o método, mesmo sem dor. Mas a responsabilidade, numa clínica privada ou numa instituição de longa permanência particular, corre por outra cadeia: o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil para a reparação, a Lei nº 10.216/2001 quando há tratamento de transtorno mental, as normas sanitárias que regem o estabelecimento e os códigos de ética de quem prescreveu e de quem aplicou. Quando o caso envolve uma comunidade terapêutica, entram ainda as regras próprias desse tipo de serviço, tratadas em a clínica pode trancar a porta.

Num hospital público, o quadro é outro, e o Artigo 8 entra em cena: os Estados devem assegurar a quem denunciar ter sido submetido a tortura “o direito de que o caso seja examinado de maneira imparcial”. Mesmo ali, sedação clinicamente indicada e documentada continua sendo tratamento.

E há casos em que a família não tem do que reclamar. Se o prontuário mostra o quadro que justificou a medida, a prescrição, a tentativa de alternativas e as reavaliações, a sedação foi cuidado, ainda que tenha sido difícil de ver. Para reconstruir a história a partir do prontuário e saber se ela aponta para tratamento ou para controle, entre em contato; o caminho mais amplo, da internação ao custeio, está no guia da família sobre saúde mental.

O critério é a finalidade, e a finalidade se escreve

Penso que a pergunta “isso é tratamento ou é contenção?” costuma ser formulada pelo lado errado. O efeito no corpo é o mesmo nos dois casos: a pessoa dorme, fica quieta, perde por algumas horas parte da capacidade de reagir. O que muda é o motivo, e motivo, em medicina, não se presume: se registra. Uma sedação que não consegue explicar por escrito a quem servia está, a meu ver, mais perto do controle que o tratado descreve do que do cuidado que a lei protege.

Não concordo, por isso, com nenhuma das duas frases que costumam encerrar a conversa. “Ela não sentiu nada” não absolve, porque o Brasil adotou há décadas um critério que dispensa a dor. “Sedar para conter é tortura” não acusa, porque o mesmo critério exclui a medida legítima e porque o tipo de tortura do tratado tem destinatário certo. Entre uma e outra está o que realmente decide: a indicação clínica escrita antes, a dose compatível com o quadro e a reavaliação registrada depois. Onde essas três coisas existem, houve tratamento. Onde faltam, a instituição é que precisa explicar por quê.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.