Fui atendido pelo SUS tendo plano de saúde: alguém vai me cobrar?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Entre 2015 e 2019, o cruzamento das bases do SUS com o cadastro da Agência Nacional de Saúde Suplementar identificou, por ano, cerca de 212 mil internações e 368 mil atendimentos ambulatoriais de média e alta complexidade feitos na rede pública por pessoas que tinham plano de saúde. O número está na 13ª edição do boletim da ANS sobre o tema (dados até dezembro de 2021), que adverte: atendimento identificado não é valor efetivamente ressarcido, porque a operadora ainda pode contestar. Cada atendimento virou, meses depois, uma linha num aviso enviado à operadora. Nenhum paciente recebeu a conta.

Quem usou o SUS tendo plano não deve nada por isso. A cobrança existe, tem prazo, juros e dívida ativa, mas corre entre o Estado e a operadora, e o beneficiário fica fora dela dos dois lados: não paga e também não recebe.

Uma cobrança em que você não figura

O art. 32 da Lei nº 9.656/1998 manda que sejam “ressarcidos pelas operadoras”, de acordo com normas da ANS, “os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes” em instituições públicas ou privadas integrantes do SUS. O § 1º diz quem recebe: o ressarcimento é feito pela operadora ao SUS, por regra de valoração aprovada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde. Os parágrafos seguintes desenham uma cobrança pública completa, com notificação, prazo, acréscimos de mora e dívida ativa da ANS, e em nenhum deles o beneficiário aparece como devedor.

Também não aparece como credor. Quem pagou mensalidades durante anos pode achar justo receber parte do que a operadora devolve; a lei escolheu outro destino: o fundo do sistema que prestou o serviço. Descumprimento do contrato com você tem via própria.

Segundo a ANS, o DATASUS envia à agência a base dos atendimentos, confrontada com o cadastro de beneficiários. A operadora recebe um Aviso de Beneficiário Identificado, pode impugnar em 30 dias e recorrer, e só ao fim, confirmada a cobertura contratual, emite-se a guia de recolhimento. O mesmo boletim registra que esse processo começa cerca de doze meses depois do atendimento.

Sem conta não quer dizer sem rastro

Não haver cobrança não significa que o atendimento passe despercebido. O § 2º do art. 32 manda a ANS disponibilizar às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados “para cada consumidor”. A operadora, portanto, fica sabendo que você foi internado ou fez uma quimioterapia pela rede pública. É informação de saúde circulando por força de lei.

Há ainda um filtro: o ressarcimento só alcança o que estava “previsto nos respectivos contratos”. Atendimento fora da cobertura ou em carência não gera dívida da operadora com o SUS, e é isso que ela discute na impugnação. Nada nesse processo transfere a dívida a quem foi atendido, nem converte o uso da rede pública em falta do beneficiário. O art. 32 cria uma obrigação da operadora, e de mais ninguém.

Arrecadação ou disciplina do contrato

A constitucionalidade do ressarcimento já foi decidida. No Tema 345 da repercussão geral (RE 597.064, relator o ministro Gilmar Mendes), o STF fixou que “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98”, aplicável aos procedimentos custeados pelo SUS e posteriores a 1º de setembro de 1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo. Segue em discussão para que ele serve.

Uma leitura o trata como fonte de dinheiro para o sistema público. Erick Alves Pereira Lopes, em artigo de 2016 nos Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário (Fiocruz Brasília), discute a legitimidade da ANS para regulamentar o ressarcimento e a destinação das multas aplicadas às operadoras, e defende, segundo o resumo publicado, que parte desses valores vá ao financiamento do SUS, com as mudanças legislativas necessárias. É ensaio jurídico de opinião, não pesquisa empírica: vale como argumento, não como medida.

A outra leitura é a da própria agência, que descreve o ressarcimento como peça da regulação que “desestimula o não cumprimento dos contratos celebrados”. E a lei dá um sinal nessa direção: pelo § 9º do art. 32, esses valores não entram no cálculo dos recursos mínimos que a Constituição obriga os entes a aplicar em saúde. Penso que essa segunda leitura é a mais fiel ao desenho da norma. O ressarcimento existe para que a operadora não lucre com a cobertura que vendeu e o SUS prestou; se virasse fonte de receita esperada, o Estado passaria a ter interesse em que os beneficiários usassem a rede pública, o que inverte a lógica.

O Reino Unido resolveu uma pergunta vizinha pela mesma via. A seção 150 do Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003 estabelece que, quando alguém paga indenização a uma pessoa lesionada que foi tratada em hospital do NHS, “the person making the compensation payment is liable to pay the relevant NHS charges” (em tradução livre: quem paga a indenização responde pelos encargos do NHS). O lesionado não é o devedor desses encargos. Lá o gatilho é a indenização por lesão, não o contrato de plano, mas a escolha de fundo é a mesma.

Pagar em atendimento: o § 10 e o que ainda não se sabe

A Lei nº 15.233/2025, do programa Agora Tem Especialistas, acrescentou ao art. 32 um § 10: a obrigação de ressarcimento “poderá ser convertida em prestação de serviços no âmbito do SUS”, inclusive dívida ativa e valores em discussão judicial, mediante termo de compromisso e conforme ato conjunto da AGU e do Ministério da Saúde. O art. 2º da mesma lei prevê operadoras executando o programa, sob as regras do SUS.

Por isso um paciente do SUS pode vir a ser atendido por estrutura ligada a uma operadora sem ter plano. Mas a regra não permite dizer que a conversão já funciona: a lei a condiciona a um ato conjunto e a termos de compromisso caso a caso, e o verbo escolhido foi “poderá”; a existência da regra não prova que ela esteja operando. Minha leitura é de cautela. A conversão pode encurtar filas, mas troca uma dívida de valor certo por uma obrigação de fazer, cuja qualidade e cujo cumprimento terão de ser fiscalizados por alguém; o termo de compromisso vai dizer se o instrumento disciplina a operadora ou apenas lhe oferece uma saída mais barata.

A pergunta que importa no seu caso

Se você foi ao SUS por escolha, proximidade ou urgência, o ressarcimento é assunto entre a operadora e a ANS, e os seus direitos dentro da rede pública seguem os do guia do SUS. Negativa de cobertura, falta de prestador na sua cidade ou autorização que não veio mudam a natureza do episódio: a questão passa a ser o próprio contrato, tratado em Plano de saúde negou cobertura: quando é obrigatória e o que fazer. Para quem foi empurrado à rede pública por uma recusa e guardou a negativa, os protocolos e o registro do atendimento, vale entrar em contato e examinar se a falha teve consequência que mereça discussão. A pergunta útil, e só você sabe a resposta, é esta: fui ao SUS porque quis, ou porque o plano me faltou?

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.