Me acidentei no trânsito: quem paga o meu tratamento?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Antes do direito. Em queda de moto ou atropelamento, capacete não se retira e a pessoa não se move — suspeita de lesão de coluna é regra, não exceção, até que alguém treinado diga o contrário. O SAMU atende pelo 192 e os bombeiros pelo 193. As perguntas deste artigo só fazem sentido depois disso.

Passado o susto, começa uma segunda aflição, e ela é financeira. A pessoa foi levada a um hospital, fez exames, talvez tenha ficado internada, e agora não sabe quem vai pagar aquilo — nem se vai receber uma conta em casa. A resposta é mais tranquilizadora do que a maioria imagina, mas ela tem camadas, e as camadas não se substituem: elas se somam.

O SUS atende, e não pergunta se você tem plano

A primeira camada é a mais simples e a mais esquecida. O atendimento no SUS não depende de contribuição, de renda, de vínculo ou de ausência de plano de saúde. A Lei nº 8.080/1990 coloca entre os princípios do sistema, no art. 7º, I, a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência”, e no inciso IV a “igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie”.

Quem chega de ambulância a um hospital público depois de um acidente é atendido, e a conta daquele atendimento não vai para a vítima. Isso vale inclusive — e principalmente — para quem tem plano de saúde e foi levado ao hospital público porque era o mais próximo, que é o que acontece na quase totalidade das emergências de trânsito.

Usar o SUS tendo plano não gera dívida sua

Essa é a dúvida que mais aparece, e a resposta merece ser dita sem rodeios: não, ninguém vai cobrar de você por ter sido atendido no SUS tendo plano de saúde.

Existe, sim, uma cobrança — mas ela não é sua. O art. 32 da Lei nº 9.656/1998 determina que serão ressarcidos pelas operadoras, segundo normas da ANS, “os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde”. O § 1º manda que esse ressarcimento seja feito pela operadora ao SUS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde.

Ou seja: o plano deve ao sistema público, e o beneficiário não deve a ninguém. Quem se recusa a ir ao hospital público mais próximo, em emergência, com medo de ser cobrado depois, está correndo um risco de saúde por causa de um risco jurídico que não existe.

O plano de saúde cobre acidente de trânsito — e a lei foi explícita

Aqui há um detalhe que resolve sozinho a maior parte das negativas. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, “como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

A expressão “acidentes pessoais” está na lei, e um acidente de trânsito é o exemplo mais óbvio dela. Não se trata de interpretação generosa: o legislador nomeou a hipótese.

Some-se a isso a regra de carência do art. 12, V, “c”, que fixa “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Um plano contratado na semana passada já cobre o pronto-socorro de hoje. Quem ouvir de um atendente que “ainda está em carência” diante de um acidente está diante de uma informação que a lei desmente.

E se não houve como usar a rede credenciada — porque o resgate levou a vítima ao hospital que estava ali, e não ao da lista? O art. 12, VI, prevê o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas com assistência à saúde “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”. Guardar todos os comprovantes, desde o primeiro, é o que torna esse direito utilizável.

A camada que sumiu: o seguro obrigatório

Até pouco tempo atrás havia uma terceira camada, e ela era automática: o seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos automotores, o DPVAT, que pagava despesas médicas e indenização por invalidez independentemente de quem tivesse dado causa ao acidente. Não era preciso processar ninguém nem provar culpa de ninguém.

Essa camada não existe mais. A página oficial da Lei nº 6.194/1974 no Planalto, que era a lei do DPVAT, traz hoje no cabeçalho a anotação “(Revogado pela Lei Complementar nº 207, de 2024)” — e a própria LC 207, que criaria o seguro substituto, foi revogada antes de operar. O desdobramento disso, inclusive para quem se acidentou em anos anteriores e pode ainda ter direito a pedir, é assunto de um artigo próprio deste site.

O que interessa aqui é a consequência prática: hoje, a pessoa ferida no trânsito tem o SUS, tem o plano se tiver um, e tem o direito de cobrar de quem causou o dano. O pagamento automático, que chegava sem processo, acabou. Quem mais sentiu isso foram os motociclistas, que são a maior parte das vítimas graves de trânsito no país.

Quem pagou não perde o direito de cobrar de quem causou

Há uma confusão comum: a pessoa acha que, se o SUS ou o plano cobriu tudo, não sobrou nada para pedir a quem provocou o acidente. Não é assim.

O Código Civil, no art. 949, é direto: “No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido”. O que o SUS cobriu não é despesa da vítima, e por isso não é dela que se cobra de volta — mas tudo o que ficou de fora continua sendo: medicação comprada na farmácia, fisioterapia particular, transporte, adaptação de casa, e sobretudo os dias ou meses sem trabalhar, que são os lucros cessantes.

Quando a lesão deixa sequela que reduz a capacidade de trabalho, o art. 950 acrescenta a pensão correspondente. Para um entregador de aplicativo que perde o uso pleno de uma mão, isso costuma ser a parte mais relevante do pedido, e também a mais difícil de provar.

A ordem prática, quando a poeira baixa

Primeiro, tratar — no serviço que estiver disponível, sem calcular quem paga. Segundo, documentar que as lesões vieram de acidente de trânsito: essa frase precisa estar no prontuário, no boletim de atendimento, no atestado. É ela que liga o tratamento ao evento, e sem essa ligação nenhum dos direitos deste artigo se sustenta depois. Terceiro, guardar tudo: receitas, notas, exames, atestados, comprovantes de transporte. Quarto, registrar a ocorrência, mesmo que pareça inútil no momento. Quinto, e só então, pensar em cobrança.

Em resumo

A primeira é reembolso integral. O art. 12, VI, condiciona o reembolso aos “limites das obrigações contratuais”, e é normal que o plano devolva menos do que o hospital cobrou — a diferença é fonte permanente de litígio e não se resolve pela simples invocação da lei.

A segunda é velocidade. Nada do que está aqui descreve um caminho rápido. Reembolso demora, ação de reparação demora mais, e a conta do hospital particular chega antes de qualquer das duas.

A terceira é a existência de um culpado solvente. Muito acidente de trânsito envolve condutor sem seguro e sem patrimônio, ou sequer identificado — o caso clássico do veículo que vazou óleo e seguiu viagem. Nessas hipóteses, o direito à reparação continua existindo no papel e não se converte em dinheiro nenhum, e é mais honesto dizer isso no começo do que no fim.

Se o plano negou cobertura de um atendimento de urgência depois de um acidente, ou se você recebeu cobrança que acha indevida, entre em contato: o escritório está disponível para examinar a negativa e dizer, com franqueza, quando ela é contestável e quando não é.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.