Selena Gomez e o transplante de rim: quem garante o remédio e o seguimento depois da alta

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Selena Gomez

Cantora e atriz. Contou em 2017 o transplante de rim por causa do lúpus · @selenagomez

Em 14 de setembro de 2017, Selena Gomez contou no Instagram que havia precisado de um transplante de rim por causa do lúpus, que estava se recuperando e que a doadora fora a amiga e atriz Francia Raisa, a quem agradeceu publicamente. A Associated Press registrou o anúncio: a assessoria confirmou a publicação, disse que ela passara o verão afastada para se recuperar e não deu outros detalhes; nem o local nem a data da cirurgia foram divulgados. O diagnóstico de lúpus, doença autoimune em que o corpo ataca os próprios tecidos, às vezes os rins, ela havia tornado público em 2015.

O relato é dela, e nada se afirma aqui sobre os médicos, os serviços, os remédios ou o estado de saúde atual da artista. Ele interessa por uma parte que nenhum anúncio de transplante mostra: o depois. A doação entre pessoas vivas tem regras próprias, tratadas no artigo sobre o rim de doador vivo. Aqui a pergunta é outra: depois da alta, quem garante o remédio que impede a rejeição e o acompanhamento que ajusta esse remédio, e o que fazer quando um dos dois falha.

A resposta começa em dezembro de 1954. Segundo o discurso de entrega do Nobel de Medicina de 1990, Joseph Murray fez o primeiro transplante de rim bem-sucedido entre gêmeos idênticos, porque havia razões para supor que entre eles a barreira imunológica não existia; o primeiro receptor foi Richard Herrick. Para os demais pacientes, o corpo rejeitava o órgão. O transplante entre parentes não idênticos e o de rins de doadores falecidos só deram certo quando drogas como a azatioprina passaram a conter a rejeição. Desde então, o rim novo depende de um remédio tomado todos os dias, e o direito ao transplante depende do direito ao que vem depois dele.

Lúpus, rim e o que o transplante não encerra

Quando o lúpus atinge os rins, fala-se em nefrite lúpica, e o risco de os rins pararem de funcionar é mensurável. Uma revisão sistemática com metanálise de Tektonidou, Dasgupta e Ward (Arthritis & Rheumatology, 2016), que reuniu 187 publicações e 18.309 pacientes, mostrou que, nos países desenvolvidos, o risco de doença renal terminal em cinco anos caiu de 16% na década de 1970 para 11% em meados dos anos 1990 e depois se estabilizou. O risco em quinze anos foi maior nos países em desenvolvimento, e a classe IV da nefrite chegou a 44% em quinze anos nos anos 2000. Os autores leram o platô como sinal de limites na eficácia dos tratamentos ou no acesso a eles. A diretriz internacional de nefrite lúpica do KDIGO foi atualizada em 2024 justamente porque duas drogas novas tinham sido aprovadas desde a edição anterior (Kidney International, 2024).

Para quem chega à falência renal, o transplante é a opção de escolha. O protocolo brasileiro de imunossupressão no transplante renal registra que, comparado à diálise, ele “proporciona melhor sobrevida, melhor qualidade de vida e menor custo no longo prazo”. A dúvida natural é se o lúpus volta no rim novo. Um estudo de registro de Contreras e colaboradores (Journal of the American Society of Nephrology, 2010) examinou os registros da rede norte-americana de transplantes (UNOS) de 6.850 pessoas com lúpus transplantadas entre 1987 e 2006. A recidiva da nefrite lúpica no enxerto teve prevalência de 2,44% no período, mais frequente em pessoas negras não hispânicas, em mulheres e em menores de 33 anos.

O dado que mais importa ao tema do artigo vem em seguida. A recidiva multiplicou por quatro o risco de perda do enxerto em relação aos pacientes sem rejeição, mas só 7% das perdas de enxerto foram atribuídas a ela, contra 43% atribuídas à rejeição. Os autores concluíram que esses achados não deveriam afastar do transplante as pessoas com lúpus. Traduzido para o direito: o principal inimigo do rim transplantado não é a doença de base, é a rejeição, e a defesa contra ela é um esquema de imunossupressores tomado sem interrupção e ajustado por exames periódicos. São dados populacionais de outro país; não dizem nada sobre um paciente determinado, mas mostram onde está o risco evitável.

O ajuste é parte do tratamento, não detalhe. O protocolo brasileiro manda ajustar regularmente as doses de tacrolimo e de ciclosporina pela concentração no sangue, e lembra que níveis “incompatíveis com os habituais preconizados neste Protocolo podem significar uso inadequado” dos remédios. O exame de nível sanguíneo é, portanto, o instrumento que transforma uma receita em tratamento. Um paciente que tem o remédio, mas não tem o exame, está tomando uma dose às cegas; um que tem o exame, mas não tem o remédio, está exposto à rejeição.

O protocolo brasileiro: um tratamento que não para

No SUS, o roteiro está no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de imunossupressão no transplante renal, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 1, de 5 de janeiro de 2021, com anexo alterado em 2022. O item de monitoramento traz a frase que resume o problema jurídico: “o ato cirúrgico é apenas a primeira etapa de um tratamento e que o controle inadequado poderá comprometer os resultados”. Para pacientes estáveis, recomenda consultas duas vezes por semana no primeiro mês, semanais do segundo ao terceiro mês, quinzenais do quarto ao sexto, mensais do sétimo ao décimo segundo e bimestrais ou trimestrais depois do primeiro ano.

O mesmo documento fixa a duração: “O tratamento com os fármacos imunossupressores deve ser mantido enquanto o paciente estiver vivo e com o enxerto funcionante”. Recomenda que os transplantados sejam acompanhados regularmente por profissionais capacitados, “preferencialmente em serviços habilitados pelo Ministério da Saúde, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes”. Torna obrigatória a cientificação do paciente sobre os riscos e efeitos colaterais dos remédios, pelo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (art. 2º da portaria). E determina que os gestores estaduais, distrital e municipais estruturem a rede assistencial, definam os serviços de referência e estabeleçam os fluxos de atendimento (art. 3º).

Daí sai uma consequência prática. Quem recebe alta deveria sair sabendo qual serviço o acompanha, em que datas volta, onde faz o exame de nível sanguíneo e onde retira o remédio. Se sai sem saber, a falha já começou, ainda que nada tenha dado errado no corpo, porque o protocolo fez do seguimento parte do próprio tratamento.

No SUS: a lei dos transplantes termina na cirurgia, o remédio vem por outra porta

A Lei 9.434/1997 cuida do antes: quem pode doar em vida (art. 9º), o consentimento do receptor e a inscrição em lista única de espera (art. 10). O Decreto 9.175/2017, que a regulamenta, institui o Sistema Nacional de Transplantes, “no qual se desenvolverá o processo de doação, retirada, distribuição e transplante” (art. 2º), integrado pelo Ministério da Saúde, pelas Secretarias de Saúde e pelas Centrais de Transplantes, entre outros (art. 3º), e atribui ao Ministério a gestão da lista única (art. 5º, VIII). O decreto não menciona os imunossupressores. O direito ao que vem depois da cirurgia está em outra parte do ordenamento.

Está, primeiro, na Lei 8.080/1990, que inclui no campo de atuação do SUS a “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica” (art. 6º, I, “d”), e define essa assistência como a dispensação de medicamentos “cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico” (art. 19-M, I). O protocolo do transplante renal é esse documento, e informa que tacrolimo, ciclosporina, micofenolato, sirolimo e everolimo, entre outros, integram procedimentos ambulatoriais do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). O Brasil, segundo o mesmo texto, é o segundo país do mundo em número absoluto de transplantes renais, fez 113.032 deles entre 1964 e 2019, tinha cerca de 70 mil pessoas em acompanhamento com enxerto funcionante e é “referência mundial de financiamento público dos transplantes”, do pré-transplante à distribuição dos imunossupressores.

O caminho do remédio está na página oficial do CEAF: prescrição com o laudo próprio (LME), pedido na farmácia de referência, avaliação técnica “da solicitação inicial ou de renovação da continuidade do tratamento” e dispensação. “As secretarias da saúde do Estado e do Distrito Federal são as responsáveis por receber e avaliar as solicitações e por dispensar os medicamentos do CEAF.” O endereço institucional é conhecido: se o tacrolimo falta ou a renovação não foi analisada, o pedido não se dirige ao hospital nem ao médico, mas à Secretaria estadual, por escrito e com protocolo; e a equipe transplantadora precisa saber no mesmo dia, porque só ela decide a conduta clínica enquanto o impasse dura.

A distinção entre remédio incorporado e não incorporado muda tudo. Para o imunossupressor que está no protocolo, a obrigação é administrativa e já existe. Para o que está fora das listas, vale a tese do Supremo Tribunal Federal no Tema 6 (RE 566.471): a não inclusão “impede, como regra geral, o fornecimento do fármaco por decisão judicial”, salvo exceção com requisitos cumulativos, entre eles a negativa administrativa, a impossibilidade de substituição por remédio dos protocolos, evidência de alto nível e incapacidade financeira; o percurso está no guia do SUS. O arsenal está em revisão: em 2026, a Conitec pôs em consulta pública propostas para a indução, a manutenção e o tratamento da rejeição. No relatório preliminar da Consulta Pública 75, a recomendação inicial favorável a cinco medicamentos para a rejeição se fundou na necessidade de “preservar a função do enxerto e evitar retransplantes”; no da Consulta Pública 68, o alentuzumabe teve recomendação preliminar desfavorável para a indução no transplante de rim.

E quem tem plano de saúde

A Lei 9.656/1998 exclui do plano-referência o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” (art. 10, VI), e as ressalvas que a própria lei abre são para os antineoplásicos de uso oral (art. 12, I, “c”, e II, “g”), não para imunossupressores. O plano, portanto, não está obrigado por lei a entregar o tacrolimo para uso em casa, e o remédio, para quem tem plano ou não, segue pelo SUS, que o dispensa a quem atenda ao protocolo. O plano está obrigado, na segmentação ambulatorial, às “consultas médicas, em número ilimitado” e aos “serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, I, “a” e “b”): é aí que estão os retornos com o nefrologista e os exames de nível sanguíneo e de função renal.

A consulta com especialista tem prazo máximo de catorze dias úteis (RN 566/2022, art. 3º, II), com número de protocolo obrigatório (art. 12). Num seguimento que o protocolo clínico prevê semanal ou quinzenal nos primeiros meses, a agenda cheia da rede credenciada não é detalhe: quando o retorno indicado não cabe no prazo, a negativa ou a demora deve ser registrada, porque é ela que se discute com a operadora. A troca de fabricante do remédio, outro ponto sensível, é tratada no artigo sobre o laboratório que parou de fabricar o remédio.

Direito comparado: três maneiras de pagar o remédio do enxerto

1. Estados Unidos: o remédio que tinha prazo

Nos Estados Unidos, quem tinha o Medicare por doença renal terminal perdia essa cobertura 36 meses depois do transplante. A lei orçamentária de 2021 (Consolidated Appropriations Act, 2021) criou um benefício específico, o Part B-ID. Segundo a agência federal que administra o programa, desde janeiro de 2023 ele cobre “imunossupressores de forma contínua” (em tradução livre) e só eles, sem nenhum outro item ou serviço, e quem tem determinadas outras coberturas de saúde não pode aderir; a franquia anual e a coparticipação de 20% se aplicam. A solução americana estendeu o remédio, mas deixou o seguimento clínico fora do benefício e manteve o custo parcial com o paciente.

2. Portugal: gratuito, mas só pela farmácia do hospital

Em Portugal, o Despacho 6818/2004, na versão compilada pelo Infarmed, comparticipa a 100% os medicamentos destinados à profilaxia da rejeição aguda do transplante. Eles só podem ser prescritos por especialistas dos serviços hospitalares, como as unidades de transplante renal, e são dispensados “exclusivamente através dos serviços farmacêuticos dos hospitais”; a dispensa “é gratuita para o doente”, com o encargo, em regra, do hospital onde o remédio é prescrito. Para o rim, o anexo compilado lista o ácido micofenólico, o everolímus, o micofenolato de mofetil e o sirolímus. O modelo português amarra o remédio ao serviço que acompanha: quem retira o imunossupressor passa, necessariamente, pelo hospital que o prescreve.

3. Inglaterra: a avaliação de tecnologia que obriga a financiar

Na Inglaterra, a avaliação do NICE sobre imunossupressão no transplante renal de adultos (TA481, publicada em 11 de outubro de 2017) recomendou como opções iniciais o basiliximabe, o tacrolimo de liberação imediata e o micofenolato de mofetil, e não recomendou como tratamento inicial, entre outros, o tacrolimo de liberação prolongada, o sirolimo, o everolimo e o belatacepte. Quem já usava algum deles pôde continuar até que paciente e médico decidissem parar. Pelas regras citadas na própria avaliação, o NHS deve cumprir a recomendação em até três meses da publicação. A avaliação reproduz ainda o alerta da agência reguladora britânica: o tacrolimo oral deve ser prescrito e dispensado pela marca, e a troca de marca exige “supervisão cuidadosa e monitorização terapêutica” por especialista.

Os três países mostram caminhos diferentes. O americano financia o remédio, mas cobra parte dele e o separa do seguimento; o português o entrega de graça, mas só dentro do hospital que acompanha; o inglês decide por avaliação de tecnologia e obriga o sistema a cumprir. O Brasil combina o protocolo com a farmácia estadual, sem prazo de validade para o remédio, e o seu ponto fraco está na execução: a farmácia sem estoque, a renovação parada, o retorno que não se marca.

Quando a falha é do sistema, e quando não é

Uma rejeição pode acontecer com tudo feito corretamente, e a perda do enxerto, sozinha, não prova falha de ninguém. A pergunta jurídica é mais estreita: o seguimento previsto foi oferecido, e o remédio prescrito conforme o protocolo foi entregue? O estudo multicêntrico ADHERE BRAZIL ajuda a ver por que essa pergunta não se responde só olhando o paciente. Na análise publicada por Marsicano-Souza e colaboradores na Revista de Saúde Pública em 2021, com 1.105 transplantados de rim sorteados, 39,7% não seguiam o esquema de imunossupressores como prescrito, com variação de 11% a 65,2% entre os centros, e 13% haviam faltado a consultas de rotina.

Um desdobramento publicado por Karlburger e colaboradores na Clinical Transplantation em 2025, com a mesma amostra de 20 centros, identificou o que se associava às faltas: estar a mais de cinco anos do transplante (razão de chances de 2,03), não seguir o esquema de imunossupressores (2,41) e, do lado do serviço, consultas mensais (1,75) e dificuldade de agendamento (1,91). São estudos transversais, com dados autorrelatados, que mostram associação e não causa. Ainda assim, desmontam a ideia de que falhar no seguimento é só falta de disciplina do paciente.

O paciente também tem deveres, e a lei os escreve. O Estatuto dos Direitos do Paciente, Lei 15.378/2026, manda o paciente compartilhar as informações sobre os medicamentos de que faz uso e “informar os profissionais de saúde acerca da desistência do tratamento prescrito” (art. 22). Quem deixou de tomar o remédio por conta própria e não contou a ninguém dificilmente terá do que reclamar. O cenário é outro quando o paciente foi à farmácia de referência e voltou sem o remédio, ou pediu o retorno e não conseguiu data: aí a obrigação descumprida é do ente público ou da operadora, e o registro dessa tentativa é a prova central.

No plano de saúde, a operadora responde pelos serviços que presta independentemente de culpa, na regra do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor; no SUS, a responsabilidade é do ente encarregado da dispensação ou do serviço. Se o enxerto se perde depois de uma interrupção comprovada, raramente será possível afirmar que o rim teria sido preservado sem ela; o que se discute é a chance perdida. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.254.141/PR (3ª Turma, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 04/12/2012), admitiu a perda de uma chance num caso de tratamento inadequado de câncer e advertiu: “A chance, contudo, jamais pode alcançar o valor do bem perdido”. A perícia terá de dizer se a falha alterou o curso do enxerto, e o prontuário, com os níveis sanguíneos e as datas, é o que permite responder.

Antes de decidir

A meu ver, a falta de imunossupressor para quem tem enxerto funcionante não deveria ser tratada como uma fila qualquer, porque o próprio protocolo diz que esse tratamento não para, e o risco brasileiro está menos na regra do que na execução. Quem é transplantado deve sair da alta com o nome do serviço que acompanha, o calendário de retornos, o local do exame de nível sanguíneo e a farmácia de retirada; guardar receitas, LME, comprovantes de retirada e números de protocolo; avisar a equipe no mesmo dia se o remédio faltar ou mudar de marca; e nunca suspender a medicação sem orientação. Se uma dispensação falhou, se a renovação ficou parada ou se um retorno sumiu da agenda do SUS ou do plano, entre em contato com o escritório: a análise parte do protocolo, dos comprovantes e das respostas recebidas, e não substitui a equipe de transplante.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.