O plano vai cobrir a criobiópsia do pulmão a partir de 3 de novembro. O meu contrato entra?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Entra se o contrato tiver cobertura hospitalar ou for plano-referência, e se a tomografia de alta resolução não tiver bastado para o diagnóstico. A Resolução Normativa ANS nº 682, de 15 de outubro de 2026, publicada no Diário Oficial de 19 de outubro, incluiu no Rol a “broncoscopia com criobiópsia transbrônquica” para pacientes com suspeita de doença pulmonar intersticial, e o art. 5º marca a data: “Esta Resolução entra em vigor no dia 03 de novembro de 2026.” Quem tem plano só ambulatorial, ou uma tomografia que já respondeu à pergunta, não ganhou direito novo nesse dia.

Que tipo de contrato fica obrigado?

A linha nova do Anexo I do Rol assinala as colunas HCO, HSO e REF, que a legenda da ANS define como “Seg. Hospitalar Com Obstetrícia”, “Seg. Hospitalar Sem Obstetrícia” e “Plano Referência”. As colunas AMB (ambulatorial) e OD (odontológica) ficaram vazias. A quarta marca, PAC, não é tipo de plano: é “Procedimento de Alta Complexidade”, uma classificação do procedimento. O desenho é o mesmo da colangioscopia com litotripsia, incluída semanas antes. É o inverso do que ocorre com a hemodiálise, em que o contrato ambulatorial é o mais protegido.

Há ainda o filtro da idade do contrato. O art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998 diz que o Rol é a referência básica para os planos “contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei”. Contrato antigo não adaptado se discute pelas próprias cláusulas, não pela RN 682.

A tomografia já mostrou o padrão. A criobiópsia ainda é obrigatória?

Em regra, não. A Diretriz de Utilização 177 restringe a cobertura aos pacientes “que necessitem de biópsia pulmonar para diagnóstico histopatológico, quando a Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) for inconclusiva ou apresentar padrão indeterminado para Pneumonia Intersticial Usual (PIU)”. O laudo da tomografia passa a ser o documento que decide. Se ele descreve padrão típico de PIU, a diretriz não se aplica.

A diretriz internacional de 2022 sobre fibrose pulmonar idiopática, assinada por Raghu e colaboradores pelas sociedades americana, europeia, japonesa e latino-americana de tórax (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine), sugere aceitar a criobiópsia como alternativa à biópsia cirúrgica “in patients with ILD of undetermined type” (em tradução livre, em pacientes com doença intersticial de tipo indeterminado), em centros experientes. A recomendação é condicional e a evidência foi classificada como de qualidade muito baixa, porque a maioria dos 40 estudos revisados eram séries de casos sem grupo de controle. A ANS incorporou a técnica exatamente no espaço em que a ciência a considera útil, e não além dele.

Penso que o caso de quem fica fora da diretriz não se resolve pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que trata do procedimento “que não estejam previstos no rol”. A partir de 3 de novembro, a criobiópsia está no Rol. Quem não preenche a DUT terá de discutir o caso dentro da própria diretriz: se o laudo é de fato conclusivo, se a indicação é outra. É uma discussão mais estreita, e às vezes a operadora terá razão.

E se o pedido sair antes de 3 de novembro?

Até 2 de novembro, a norma está publicada e ainda não obriga. A negativa nesse intervalo não é abusiva só porque a RN 682 existe. Quem não pode esperar continua com o fundamento do § 13: o procedimento ainda fora do Rol pode ser exigido quando houver “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias com renome internacional. A régua geral desses pedidos está no guia Plano de saúde negou cobertura: quando é obrigatória e o que fazer.

Se o plano negar depois de 3 de novembro um pedido com laudo de padrão indeterminado e contrato hospitalar, nos chame: a segmentação impressa na carteirinha e o que o pneumologista escreveu sobre a tomografia bastam para dizer se a recusa se sustenta.

Qual é a pergunta certa para o meu caso?

A data de 3 de novembro importa menos do que duas linhas de papel. Antes de discutir a negativa, cada leitor deve perguntar a si mesmo: o meu contrato tem cobertura hospitalar ou é plano-referência, e o laudo da minha tomografia diz que a imagem, sozinha, não bastou?

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.