A trombólise foi feita, mas a trombectomia não: o hospital tinha de me transferir?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Hospital que faz trombólise e não faz trombectomia não está, só por isso, em falta: em falta está a rede que não tem para onde mandar o paciente que precisa do segundo tratamento. A trombólise que não veio a tempo é outro problema, tratado no artigo sobre a janela da trombólise; aqui a primeira etapa aconteceu. (Se o AVC está acontecendo agora, a prioridade é o SAMU, 192.)

Dois tratamentos, dois relógios

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do AVC isquêmico agudo, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29, de 12 de dezembro de 2023 (Diário Oficial de 15 de dezembro), separa as duas coisas. A trombólise exige quadro com início “há menos de 4,5 horas desde o início dos sintomas até a infusão do medicamento”. A trombectomia mecânica tem janela própria: até 8 horas, quando há oclusão da carótida interna intracraniana ou do primeiro segmento da artéria cerebral média e pontuação de 6 ou mais na escala NIHSS; e de 8 a 24 horas, com critérios adicionais de volume do infarto medido na imagem. Quem foi visto bem “há mais de 24 horas” não é elegível.

A trombólise, portanto, não encerra o atendimento de quem tem oclusão de grande vaso; abre uma segunda janela, mais longa, que só serve se alguém a usar.

De quem era o dever de ter um caminho

O art. 3º da portaria responde sem rodeio: “Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme suas competências e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença”. O protocolo admite que a rede ainda se desenha: o painel de especialistas registrou, como ponto de implementação, a criação de um Centro de AVC “Tipo IV”, para os centros habilitados à trombectomia, e a atualização da linha de cuidados em AVC do Ministério da Saúde. Somado à integralidade da Lei 8.080/1990 (art. 7º, II), que manda articular os serviços “em todos os níveis de complexidade do sistema”, o desenho é claro: nem todo hospital precisa fazer tudo, mas todo hospital precisa saber para onde encaminhar.

A meu ver, isso desloca a pergunta do médico de plantão para dois outros lugares. Do hospital de origem se exige reconhecer a indicação, registrar a hora e pedir a vaga pela regulação; a cadeia da transferência está no artigo sobre a demora para transferir. Do gestor se exige que o pedido tenha destino, na lógica de rede descrita no guia sobre o que se pode exigir do SUS. Quando não havia serviço de referência pactuado, a falha é de organização, e o art. 37, § 6º, da Constituição põe a responsabilidade no ente público que presta o serviço, como acontece na espera por vaga de neurocirurgia.

Faltar o serviço não prova o dano

O benefício da trombectomia é real e medido no próprio SUS. O ensaio RESILIENT (Martins e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2020), feito em 12 hospitais públicos brasileiros, randomizou pacientes com oclusão proximal da circulação anterior tratáveis em até 8 horas: 35,1% dos que receberam trombectomia ficaram sem déficit ou com déficit leve aos 90 dias, contra 20,0% no grupo de tratamento padrão. É evidência forte (ensaio randomizado, interrompido por eficácia com 221 pacientes), com um limite que importa aqui: mede efeito médio, não o que teria acontecido a um paciente determinado.

Por isso, demonstrar que a unidade não tinha trombectomia nem conseguiu transferir não prova, por si, que a sequela veio disso. É preciso que o paciente preenchesse os critérios do protocolo, que a imagem mostrasse a oclusão e que houvesse tempo útil. Penso que, presentes esses três dados, a discussão é de perda de uma chance; ausentes, não há o que reparar. O Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.662.338/SP, já recusou indenizar a perda de uma chance “remota ou improvável”. Se o prontuário levantar essa dúvida, entre em contato informando a hora em que o paciente foi visto bem pela última vez e o que a imagem mostrou.

A pergunta que decide o seu caso não é se o hospital fazia trombectomia: é se a imagem mostrava um grande vaso ocluído, a que horas, e se alguém pediu o destino antes de a janela fechar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.