TDAH: o plano negou o tratamento — o que é exigível e o que não é

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O diagnóstico de TDAH — cada vez mais frequente, em crianças e em adultos — costuma vir acompanhado de um pacote de necessidades: consultas especializadas, acompanhamento terapêutico e, muitas vezes, medicação de uso contínuo. As negativas dos planos se concentram em pontos diferentes desse pacote, e cada ponto tem uma resposta jurídica própria. Tratá-los em bloco é o erro mais comum.

Consultas e terapias: aqui a cobertura é ampla

Consultas com psiquiatra e neurologista são de cobertura obrigatória, e — ponto que muita gente desconhece — desde 2022 a ANS eliminou os limites anuais de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para qualquer condição de saúde. Se há prescrição médica de acompanhamento psicoterapêutico para TDAH, a negativa por “limite de sessões esgotado” trabalha contra a própria norma regulatória. A recusa de terapia prescrita, aqui, tende a ser o caso mais forte do paciente.

Medicamentos: o nó do uso domiciliar

A medicação típica do TDAH é oral, comprada em farmácia e tomada em casa — e medicamento de uso domiciliar, em regra, está fora da cobertura obrigatória dos planos, por expressa previsão legal. É uma exclusão que os tribunais em geral respeitam, com exceções pontuais (antineoplásicos orais e situações assemelhadas, previsão contratual, programas de medicação da própria operadora). A resposta honesta: a via contra o plano para custear a medicação do TDAH é, na maior parte dos casos, frágil — e é melhor saber disso antes de litigar. Nesses cenários, vale examinar a via pública: o SUS fornece medicamentos para TDAH conforme protocolos e listas locais, e a análise segue o regime descrito no artigo sobre medicamento negado pelo SUS.

Avaliação neuropsicológica e exames

A avaliação neuropsicológica — frequentemente pedida para fechar o diagnóstico — não aparece no Rol da ANS com esse nome, e é daí que nasce a negativa mais comum. O que o Rol prevê são a consulta/avaliação e as sessões com psicólogo, cuja diretriz de utilização impõe uma condição única: cobertura obrigatória conforme indicação do médico assistente — sem teto de sessões e sem lista de diagnósticos. Tratamos o ponto com o literal das normas em o plano cobre avaliação neuropsicológica?, e a régua permanece: relatórios detalhados decidem.

E a escola, o acompanhante, o reforço?

Apoio pedagógico e acompanhante escolar não são prestações de saúde — não há como exigi-los do plano. A confusão é frequente porque no autismo a fronteira entre terapia e suporte é discutida com outra intensidade; no TDAH, a linha é mais nítida. Direitos educacionais existem, mas correm por outra via (a da escola e do poder público), não pela operadora.

Se o plano negou consultas, terapia prescrita ou avaliação indicada para TDAH, o escritório está disponível para uma análise responsável do caso — inclusive para apontar, com franqueza, qual parte do pedido tem base e qual não tem.

Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, diretrizes de utilização e prova — estão desenvolvidos.

Cada um desses pontos tem uma resposta jurídica própria, e tratá-los em bloco costuma enfraquecer o pedido mais forte. Para entender o que se aplica ao seu caso, converse pelo WhatsApp.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.