Andy Murray e o resurfacing do quadril: o plano pode negar porque não é prótese total?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Andy Murray

Ex-tenista. Fez a cirurgia de hip resurfacing em 2019 · @andymurray

Em janeiro de 2019, Andy Murray passou por uma cirurgia de hip resurfacing, o recapeamento da cabeça do fêmur. Em 6 de março, em entrevista à BBC, o tenista escocês, então com 31 anos, disse que a operação tinha corrido bem e que caminhava sem dor, “which hasn’t been the case for pretty much 18 months, two years”. Contou que até amarrar os cadarços doía e que não sentia pressão para voltar a jogar: se o quadril permitisse, ótimo; se não, estava feliz sem dor. Em outubro do mesmo ano, a BBC registrou que ele chegara, no torneio de Antuérpia, à primeira final de simples do circuito desde 2017, e anotou que nenhum jogador havia voltado a jogar simples depois de um resurfacing do quadril. O relato é dele e diz respeito ao quadril dele; nada se sabe, nem se afirma aqui, sobre a equipe, o implante ou as escolhas clínicas daquele tratamento.

A pergunta que o caso deixa para quem está no Brasil é outra: quando o ortopedista propõe o resurfacing em vez da prótese total, o plano pode recusar dizendo que a técnica não é a listada? E o paciente pode exigir a técnica do atleta? O artigo responde em camadas: o que os registros nacionais de implantes mostraram; como três países regularam a técnica; e como o direito brasileiro separa o procedimento coberto, o implante escolhido e a solução da divergência entre cirurgião e operadora.

Resurfacing não é uma prótese total menor

Na prótese total, segundo a descrição do serviço público de saúde britânico (NHS), a “bola” da articulação, que é a extremidade do fêmur, e o “encaixe” na bacia são substituídos por peças de metal, cerâmica ou plástico; a cabeça do fêmur é cortada e removida. No resurfacing, a superfície da cabeça femoral é retirada e recoberta por uma capa de metal, em vez de se remover a articulação inteira. A mesma página registra duas condições: a técnica não funciona bem em ossos mais fracos e pode ser oferecida a pessoas por volta dos 50 anos ou mais jovens. A promessa do método era poupar osso em pacientes jovens e ativos, que provavelmente precisarão de uma segunda cirurgia ao longo da vida.

A promessa foi testada em escala pelos registros nacionais de implantes, e o resultado dividiu os pacientes em grupos muito diferentes. O estudo de referência é o de Smith, Dieppe, Howard e Blom, publicado no Lancet em 2012 com os dados do registro nacional da Inglaterra e do País de Gales (National Joint Registry, NJR): 434.560 artroplastias primárias de quadril feitas entre 2003 e 2011, das quais 31.932 eram resurfacings. Nas mulheres, o resurfacing teve sobrevida do implante pior do que a prótese total convencional, qualquer que fosse o tamanho da cabeça: a taxa prevista de revisão em cinco anos, para uma mulher de 55 anos, foi de 8,3% com cabeça de 42 mm e de 6,1% com cabeça de 46 mm, contra 1,5% numa prótese convencional cimentada. Nos homens, o tamanho decidiu: 4,1% com cabeça de 46 mm, 2,6% com cabeça de 54 mm, 1,9% na prótese convencional. Só 23% dos homens operados tinham cabeça femoral de 54 mm ou mais. A conclusão dos autores é direta: “We recommend that resurfacing is not undertaken in women”, e a medida pré-operatória deve ser usada para avaliar a indicação nos homens.

A literatura posterior confirmou o desenho, sem desfazê-lo. Com dados do registro australiano até o fim de 2023, Wilson e colaboradores (Journal of Orthopaedics, 2025) acompanharam por até 17 anos o modelo de resurfacing mais usado hoje naquele país: sobrevida de 94% em 17 anos, comparável à de outro resurfacing de referência e inferior à das cinco próteses convencionais de melhor desempenho do registro; nos homens com menos de 65 anos, porém, as diferenças entre os três grupos não foram significativas. Os próprios autores registram que as reações adversas ao metal “remain a concern”. Uma meta-análise de 2025 (Shanaa e colaboradores, JBJS Reviews) encontrou revisão bruta de 7,8% no resurfacing contra 16% na prótese total metal com metal de cabeça grande, sem significância estatística, e a comparação é com um implante que caiu em desuso, não com a prótese convencional de hoje. E quando o resurfacing falha, a conversão para prótese total resolve a dor na maioria dos casos, mas não é cirurgia simples: a revisão sistemática de Lari e colaboradores (JBJS Reviews, 2026), com 1.719 quadris, encontrou como causas mais frequentes o afrouxamento asséptico (31,4%), a reação adversa a resíduos metálicos (27,1%) e a fratura do colo do fêmur (23,7%), complicações em 10,5% e sobrevida em dez anos entre 69% e 92%.

O retrato dos registros não é o de uma técnica melhor ou pior em abstrato, mas o de uma técnica com candidato próprio, em geral homem jovem, ativo, com cabeça femoral grande e bom osso, e com resultados piores fora desse perfil. Daí a consequência jurídica: nem a operadora pode tratar o resurfacing como capricho, nem o paciente pode tratá-lo como direito independente da indicação.

Metal com metal: o recall de 2010 e o seguimento

Os implantes de resurfacing são, em regra, de articulação metal com metal, e foi nesse tipo de implante que a história recente da ortopedia teve o seu episódio mais grave. Em 7 de setembro de 2010, a agência reguladora britânica (MHRA) publicou o alerta MDA/2010/069 sobre o recall de todo o sistema ASR, da DePuy, que incluía uma capa de resurfacing: o fabricante tinha constatado que a taxa de revisão em cinco anos “is higher than expected across the entire size range”. As ordens da agência foram não implantar, devolver o estoque, informar todos os pacientes e acompanhá-los com exame clínico “at least annually”.

O seguimento continua sendo parte do tratamento. O alerta MDA/2017/018 da MHRA inclui expressamente os resurfacings, diferencia o seguimento conforme o sexo, o diâmetro da cabeça femoral e o modelo, e afirma que nenhum valor isolado de cobalto ou cromo no sangue prevê o resultado ou impõe a revisão; ressonância ou ultrassom pesam mais. Para a cobertura, isso importa porque o acompanhamento de imagem e laboratório é parte do tratamento indicado, e a eventual troca do implante está amparada pelo art. 15 da RN 465/2021 e pelo procedimento de revisão listado no rol. Quanto deve durar uma prótese e o que a revisão revela sobre defeito do produto são perguntas tratadas no artigo sobre a duração da prótese de quadril e de joelho.

O rol nomeia procedimentos, não técnicas

O Anexo I do rol (RN 465/2021, na versão consolidada até a RN 678/2026) lista, no grupo da cintura pélvica, entre outros, os procedimentos “ARTROPLASTIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO”, “ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL – TRATAMENTO CIRÚRGICO” e “REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE”, todos para as segmentações hospitalares e o plano-referência, sem diretriz de utilização. Não há linha com o nome resurfacing ou “artroplastia de superfície”. O rol descreve procedimentos, não técnicas nem modelos de implante. A Lei 9.656/1998 diz, no art. 10, § 12, que o rol “constitui a referência básica” dos planos e “fixa as diretrizes de atenção à saúde”; não diz que cada técnica precisa ter linha própria.

A consequência está na própria resolução. O art. 19, VI, da RN 465/2021 inclui no plano hospitalar as “órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa”, e o art. 15 estende a cobertura à remoção, manutenção ou substituição desses materiais, “quando necessário, conforme indicação do profissional assistente”. A Lei 9.656/1998 só exclui, no art. 10, VII, as “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Se o resurfacing é uma artroplastia do quadril, e tecnicamente é, a leitura mais natural é que ele se enquadra no procedimento listado e que o implante é acessório dele. A negativa que se apoia apenas na ausência da palavra resurfacing confunde o nome do procedimento com a técnica de execução.

A operadora que, ainda assim, sustente que a técnica está fora do rol desloca a discussão para o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que manda autorizar o tratamento não listado quando “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias de renome. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265 (18 de setembro de 2025), fixou cinco critérios cumulativos, entre eles a ausência de alternativa adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa. É aqui que a via importa: tratado como técnica de procedimento listado, o resurfacing é questão clínica; tratado como procedimento fora do rol, o critério da alternativa no rol pesa contra o paciente, porque a prótese total é, para muitos quadris, alternativa adequada. Por isso o relatório deve explicar por que aquele quadril é candidato ao resurfacing e por que a prótese total não lhe é equivalente.

Quem escolhe o implante, e quem decide quando há divergência

A Resolução CFM 2.318/2022 diz, no art. 2º, que cabe ao médico assistente “determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis”; no art. 3º, que ele deve justificar clinicamente a indicação; e, no art. 4º, que lhe é “vedado” exigir “fornecedor ou marca comercial exclusivos”, salvo justificativa quando o implante é produzido por poucos fabricantes ou por um só. A RN ANS 424/2017 segue a mesma linha no art. 7º: “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões)” do material, e ele deve justificar a indicação e oferecer “pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA”; se não indicar as três marcas, ou se a operadora discordar delas, a operadora “deverá instaurar junta médica”. O mesmo raciocínio já foi examinado nos artigos sobre o material da cirurgia de LCA e sobre o parafuso da cirurgia de coluna.

A junta é o caminho que a regulação oferece para a divergência técnica, e o seu rito é detalhado. Pelo art. 6º da RN 424/2017, a operadora deve garantir a junta em toda “divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto”; ela é formada pelo assistente, pelo profissional da operadora e por um desempatador, e “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura” (§ 4º). A notificação do art. 10 precisa identificar o profissional da operadora, expor “os motivos da divergência técnico-assistencial” e indicar quatro nomes para o desempate, com as respectivas qualificações; o assistente tem dois dias úteis para manter a indicação ou acolher a divergência e, mantendo-a, escolhe o desempatador entre os quatro (art. 11). O art. 9º, § 1º, é taxativo: “Sob nenhuma hipótese o beneficiário poderá ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador”. E o art. 4º, § 1º, impede que a junta sirva de pretexto para atrasar: o procedimento, ou o parecer conclusivo do desempatador, não pode ultrapassar os prazos de garantia de atendimento, hoje fixados na RN 566/2022, que substituiu a RN 259/2011 citada no texto original.

Duas consequências saem desse rito. A operadora que troca, por conta própria, o resurfacing por uma prótese total não está discutindo marca: está mudando a técnica, e essa é a divergência que a RN 424 manda resolver por junta, não por uma autorização com outro código. E a junta não cabe em tudo: o art. 3º a afasta na urgência, nos procedimentos fora do rol e do contrato e na “indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária”. Quem pede implante sem registro brasileiro não chega sequer à junta.

O registro sanitário é o outro filtro. A Lei 6.360/1976 diz, no art. 12, que nenhum produto sob vigilância sanitária, “inclusive os importados”, pode ser “industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado”. A pergunta útil não é a marca que um atleta usou no exterior, mas se o modelo proposto tem registro na Anvisa. Depois do implante, entra a tecnovigilância, que a Anvisa define como “o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde na fase de pós-comercialização”. A agência mantém ainda o Registro Nacional de Implantes (RNI), sistema em que os hospitais que fazem artroplastia de quadril e de joelho devem lançar os procedimentos, com “dados dos produtos implantados, do profissional e serviço de saúde onde foram realizados”; segundo a página oficial, os dados “serão úteis para aprimorar a regulação dos produtos implantáveis”. O tempo verbal diz muito: a página não traz, como o registro britânico, relatórios públicos de revisão por modelo.

E no SUS?

O SUS realiza artroplastia de quadril. Um parecer técnico de 2025 do Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde que atende a Justiça Federal no Rio de Janeiro (nº 0842/2025) registra na tabela SIGTAP a “artroplastia total primária do quadril cimentada” (código 04.08.04.008-4) e descreve o acesso pela Rede de Traumatologia e Ortopedia de Média e Alta Complexidade, por meio da regulação, com o Into entre as unidades de referência no estado. Esse registro mostra o caminho da prótese total; não demonstra que a rede ofereça resurfacing. No SUS, a técnica disponível é a que está na tabela e na habilitação do serviço, e quem precisa de uma técnica fora dela depende de um relatório médico que explique por que a alternativa oferecida não atende aquele paciente.

Três países, três maneiras de decidir sobre o mesmo implante

O Reino Unido decidiu pelo desempenho medido. O NICE avaliou o resurfacing em 2002 (TA44) e, em 26 de fevereiro de 2014, substituiu essa avaliação pela TA304, cuja recomendação 1.1 diz que as próteses de artroplastia total e de resurfacing são opções de tratamento para a artrite terminal do quadril “only if the prostheses have rates (or projected rates) of revision of 5% or less at 10 years”. A regra não escolhe técnica nem marca: fixa um patamar de resultado e deixa ao registro nacional, o NJR, a tarefa de mostrar quem o atinge.

Os Estados Unidos decidiram pela via regulatória de entrada. Em 18 de fevereiro de 2016, a FDA publicou ordem final (Federal Register, docket FDA-2011-N-0661) exigindo aprovação pré-comercial completa (PMA) para as próteses totais de quadril metal com metal, com prazo até 18 de maio de 2016 para quem quisesse continuar vendendo. A própria ordem registra que os resurfacings “are not the subject of this order”, porque já estavam no regime mais exigente: segundo a página da agência, há dois sistemas de resurfacing metal com metal aprovados por PMA, o Birmingham Hip Resurfacing e o Cormet. Sobre o seguimento, a FDA reconhece a importância das dosagens de íons metálicos, mas admite que “insufficient information exists to establish a definitive correlation between metal ion levels and clinical outcomes”. O filtro está na porta.

A Austrália decidiu pela transparência contínua. O registro nacional da Associação Ortopédica Australiana (AOANJRR) permite estudos como o de Wilson e colaboradores, que comparam um modelo específico de resurfacing com os cinco melhores implantes convencionais do país e com outro resurfacing de referência, separando os resultados por idade e sexo. A mesma técnica pode ser defensável para um subgrupo e inadequada para outro, e a diferença só aparece com dados públicos e comparáveis. Nenhum dos três países resolve a questão pela lista de procedimentos: todos tratam a escolha do implante como decisão clínica dentro de um universo regulado e acompanhado, o que a RN 424 e a Resolução CFM 2.318 tentam reproduzir no Brasil, ainda sem o registro público de resultados.

Responsabilidade: da operadora, do médico e do fabricante

A discussão da negativa começa pela fundamentação: a operadora deve dizer se a recusa é de cobertura (procedimento fora do rol) ou técnico-assistencial (indicação errada), porque a segunda passa necessariamente pela junta. O Estatuto dos Direitos do Paciente, Lei 15.378/2026, acrescenta, no art. 18, o direito de “buscar segunda opinião ou parecer de outro profissional ou serviço sobre seu estado de saúde ou procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento, bem como de ter tempo suficiente para tomar decisões”, que serve tanto a quem duvida da técnica proposta quanto a quem quer confirmá-la.

Se o problema aparece depois da cirurgia, a responsabilidade se divide. O Código de Defesa do Consumidor responsabiliza o fabricante e o importador, “independentemente da existência de culpa”, pelos danos causados por defeitos “de projeto, fabricação, construção, montagem” de seus produtos, “bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos” (art. 12); o produto é defeituoso quando “não oferece a segurança que dele legitimamente se espera” (§ 1º). O hospital responde objetivamente pelos seus serviços próprios (art. 14), e o médico responde mediante verificação de culpa (art. 14, § 4º), o que inclui a indicação de uma técnica para um paciente fora do perfil em que ela funciona. O prazo é de cinco anos, contados “a partir do conhecimento do dano e de sua autoria” (art. 27), o que importa no metal com metal, em que a reação ao desgaste pode surgir anos depois. Uma ressalva: falha de implante não é, por si, defeito nem erro médico; só o laudo da cirurgia de revisão e a identificação do modelo permitem separar as causas.

Antes de decidir

O caso de Murray serve para formular a pergunta certa, não para respondê-la por outra pessoa. A meu ver, a negativa fundada apenas na ausência da palavra resurfacing no rol não se sustenta: o rol nomeia a artroplastia do quadril, a prótese ligada ao ato cirúrgico acompanha a cobertura, e a troca da técnica pela operadora é divergência técnico-assistencial que a RN 424 manda resolver por junta, com motivos escritos e desempatador pago pela operadora. Do outro lado, os registros mostram que o resurfacing tem candidato próprio, e quem está fora desse perfil, ou recebe a oferta de um implante equivalente e registrado na Anvisa, não tem direito ao modelo pedido. O primeiro documento é a justificativa escrita do ortopedista, com a medida da cabeça femoral, a qualidade óssea, as três marcas regularizadas e a razão pela qual a prótese total não é equivalente; o segundo, a negativa fundamentada, que diga se a recusa é de cobertura ou de indicação. O panorama das recusas de cobertura está no guia sobre negativa do plano de saúde. Se o plano recusou a técnica ou trocou a cirurgia sem junta médica e você quer entender o que dá para pedir, entre em contato com o escritório.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.