Cirurgia de LCA pelo plano: quem escolhe o material e até quando a fisioterapia é devida

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns de quem pratica esporte com giro e desaceleração, do futebol de fim de semana ao handebol profissional. A reconstrução costuma ser só o começo: depois dela vêm meses de fisioterapia, reavaliações e, para muitos, o retorno ao esporte. É nessa sequência que surgem as disputas com o plano de saúde, raramente sobre a cirurgia em si e quase sempre sobre o que a acompanha: o material implantável, o número de sessões de reabilitação e o tempo de espera. Cada uma dessas disputas tem regra própria, e nem sempre o paciente está certo.

A cirurgia está coberta; o conflito mora no que vem junto

A Lei 9.656/1998 define, no art. 10, o plano-referência com cobertura das doenças da classificação internacional, e o § 12 do mesmo artigo, incluído pela Lei 14.454/2022, faz do rol da ANS a referência básica de cobertura. A Resolução Normativa ANS 465/2021, que contém esse rol, garante no art. 19, VI, para o plano hospitalar, as órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados em seus anexos, e o art. 15 estende a cobertura à remoção, manutenção ou substituição desses materiais quando necessário. O raciocínio, portanto, é de acessoriedade: se o procedimento é coberto, o material indispensável à sua realização também é.

O Superior Tribunal de Justiça aplica essa lógica a cirurgias ortopédicas. No AgInt no REsp 1.961.821/SC (Quarta Turma, 02/10/2023), relativo a videoartroscopia de ombro, a Corte reafirmou a cobertura dos materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico e negou provimento ao recurso da operadora. No AgInt nos EDcl no REsp 1.760.229/PR (Quarta Turma, 30/05/2019), o caso era justamente de reconstrução ligamentar: a Turma tratou como abusivas a negativa do material e a cláusula que limitava as sessões de fisioterapia, mas afastou o dano moral por se tratar de cláusula de interpretação controvertida, dando parcial provimento ao agravo. A distinção entre ilicitude contratual e dano moral é um ponto que a pessoa lesionada precisa conhecer antes de litigar.

A situação muda quando o cirurgião indica técnica, material ou procedimento que não consta do rol. Aí a cobertura passa a depender do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O próprio Planalto remete esse parágrafo à ADI 7.265, na qual o Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, fixou requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol. O ônus de demonstrar a necessidade, nesse cenário, é mais pesado, e o relatório médico precisa enfrentar a pergunta de por que a alternativa listada não serve. O panorama geral das negativas e de seus fundamentos está no guia sobre negativa do plano de saúde.

Enxerto, parafusos e âncoras: quem escolhe e quem pode recusar

A Resolução CFM 2.318/2022, que revogou a antiga Resolução 1.956/2010, diz no art. 2º que cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível com seu treinamento. O art. 3º exige que ele justifique clinicamente a indicação, e o art. 4º veda exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, salvo justificativa quando o implante for produzido por poucos ou um único fabricante. O cirurgião define o que o joelho precisa; não define de quem a operadora vai comprar.

Quando há divergência, a norma ética oferece um roteiro. O art. 6º obriga o médico auditor a assinar a negativa com nome e inscrição no conselho, citar a doutrina que a fundamenta e disponibilizar o parecer integral ao médico assistente e ao paciente. O art. 8º permite ao cirurgião recusar material que julgue inadequado e oferecer pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, e o art. 9º prevê a escolha de comum acordo de um especialista para decidir, em até cinco dias úteis. O funcionamento dessa arbitragem e da junta médica foi examinado em detalhe no artigo sobre material negado na cirurgia de coluna, e vale igualmente para o joelho.

O STJ reconhece que a prerrogativa do médico não é absoluta. No AgInt no REsp 2.106.470/PE (Quarta Turma, 12/08/2026), a Corte afirmou que o médico assistente determina as características do material, mas tem o ônus de justificar a escolha, e que a cobertura do material vinculado ao ato cirúrgico não equivale ao custeio irrestrito de qualquer modelo. A negativa genérica, sem parecer identificado, é frágil; a recusa de um modelo específico, acompanhada da oferta de alternativa equivalente e regularizada, pode ser legítima.

Fisioterapia: sessões sem teto, mas não sem prescrição

Para o plano ambulatorial, o art. 18, V, da RN 465/2021 garante os procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos anexos, que podem ser realizados por fisiatra ou fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano. A regra é antiga no rol e não depende de decisão judicial. No REsp 2.220.683/CE (Terceira Turma, 01/09/2026), o STJ registrou que fisioterapia e terapia ocupacional estão previstas no rol em número ilimitado e sem diretriz de utilização, e deu provimento ao recurso do beneficiário. A cláusula que corta a reabilitação do joelho depois de um número fixo de sessões, portanto, contraria a norma da própria agência reguladora.

Sessões ilimitadas não significam, porém, sessões indefinidas. O que a operadora deve é a reabilitação prescrita e justificada pelo profissional assistente, com objetivos e reavaliações, e não um pacote aberto de atendimentos sem plano terapêutico. A discussão sobre quem decide a alta, o fisioterapeuta que trata ou a auditoria do plano, tem regra própria do conselho profissional, analisada no artigo sobre quem dá alta da fisioterapia. O prontuário que registra evolução, testes funcionais e metas é o que sustenta a continuidade quando o plano questiona.

O Tema 1.295 e o que ele não diz sobre o joelho

É comum ver o Tema 1.295 do STJ invocado em qualquer disputa sobre número de sessões. A tese fixada no REsp 2.153.672/SP (Segunda Seção, 11/03/2026) é a de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, incluindo fisioterapia, prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista. O fundamento foi o art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, que veda limite financeiro à assistência. A tese, em sentido estrito, é sobre o paciente com TEA.

Para a reabilitação ortopédica, o precedente vale pelo raciocínio, não pela tese. O argumento decisivo no joelho é outro e mais simples: a própria RN 465/2021 já garante sessões ilimitadas de reabilitação física. Citar o Tema 1.295 como se resolvesse o caso do atleta operado desloca a discussão para um terreno menos firme do que o da norma da ANS. O alcance da tese e seus limites estão no artigo sobre limite de sessões e o Tema 1.295.

Prazos: quanto tempo o plano tem para responder

A ANS fixa prazos máximos de atendimento em dias úteis, publicados em sua página oficial sobre o tema, atualizada em 28/07/2026. A internação eletiva e os procedimentos de alta complexidade têm prazo de 21 dias úteis, e a consulta ou sessão com fisioterapeuta, de 10 dias úteis. A reconstrução do LCA costuma ser eletiva, e o prazo corre a partir da solicitação. Quando a lesão vem acompanhada de bloqueio articular ou de lesão associada que o médico classifica como urgente, a lógica é outra, e o registro dessa classificação em relatório faz diferença.

O prazo é para garantir o atendimento, não necessariamente com o cirurgião ou a clínica que o paciente escolheu fora da rede. Na prática, o descumprimento do prazo é o que abre espaço para reclamação na ANS e, conforme o contrato, para atendimento fora da rede com reembolso. A orientação útil é guardar o protocolo da solicitação e a data, porque a contagem depende deles.

Quando a operadora tem razão

Há negativas legítimas nesse caminho. A exigência de marca exclusiva sem justificativa técnica contraria a própria norma ética do médico, e a operadora pode oferecer material equivalente e regularizado. A Lei 9.656/1998 exclui, no art. 10, VII, as próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, e a joelheira articulada usada em casa no pós-operatório é o ponto em que essa exclusão pode ser invocada com mais plausibilidade, a depender de ela integrar ou não o procedimento. O treino de retorno ao esporte, a preparação física e o condicionamento de desempenho também não se confundem com reabilitação da função lesionada, fronteira discutida no artigo sobre quando o treino vira fisioterapia. Reconhecer esses limites fortalece o pedido naquilo que ele tem de sólido.

O que vale guardar

Na reconstrução do LCA, o plano deve a cirurgia, o material indispensável ao ato e a reabilitação física prescrita, esta em número ilimitado de sessões pela própria regra da ANS. O cirurgião define as características do material com justificativa, a operadora pode oferecer marca equivalente, e a divergência tem caminho de arbitragem com prazo curto. O que decide a maior parte desses conflitos é a documentação: relatório cirúrgico com justificativa do material, plano terapêutico com metas, protocolos e datas das solicitações. Se você passou pela cirurgia, trata atletas ou administra um serviço de ortopedia e precisa entender o que é devido em cada etapa, entre em contato: o escritório examina contrato, negativa e prontuário e aponta o caminho adequado a cada situação.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.