O plano cobra coparticipação no imunobiológico de uso contínuo. Pode?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Entre 864 beneficiários de um plano norte-americano que tiveram um imunobiológico para artrite reumatoide prescrito e processado na farmácia, 18,2% não chegaram a retirar a primeira dose. No grupo com o menor desembolso próprio, o abandono foi de 1,3%; no grupo com o maior, de 32,7%. Os números são de Hopson e colaboradores, em estudo de 2016 publicado no Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy, e têm limites: outro país, outro sistema (Medicare Advantage), dados de 2007 a 2012, uma só doença, financiamento de uma operadora e de um fabricante. Ainda assim, descrevem o problema jurídico. No remédio caro e de uso contínuo, o valor cobrado do paciente não reduz consumo supérfluo: reduz tratamento.

É assim que se lê a coparticipação sobre o imunobiológico da asma grave, da urticária crônica ou da dermatite atópica. A cobertura desses medicamentos, preenchidos os critérios da diretriz de utilização, foi examinada em outro artigo. A questão agora é outra: o plano cobre e manda a conta de uma parte.

A leitura da operadora: nenhum procedimento nasce isento

A coparticipação é figura prevista em lei. A Lei 9.656/1998 manda, no art. 16, que o contrato indique “com clareza”, “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica” (inciso VIII). A Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, define a coparticipação como “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora (…) referente a realização do procedimento”.

Três argumentos corretos reforçam essa leitura. O primeiro: a única vedação de forma da CONSU 8 é para a internação, em que o fator moderador não pode ser cobrado “em forma de percentual por evento”, ressalvada a saúde mental. O imunobiológico costuma ser aplicado fora dela. O segundo: não existe lista normativa de procedimentos poupados. A própria ANS registrou, em apresentação de câmara técnica de março de 2026, que “normativamente, não há procedimentos isentos de fatores moderadores”. O terceiro: a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 2.001.108/MT, de 3 de outubro de 2023, afirmou que a cobrança em atendimento ambulatorial não é prática abusiva “desde que tal cobrança esteja prevista no contrato”.

Cai, com isso, a crença de que o paciente oncológico teria, na coparticipação, uma proteção que o alérgico ou o reumatológico não tem. O que a lei dá de próprio ao câncer é cobertura, como a do antineoplásico oral tomado em casa. Os tetos e as isenções que circulam na internet vêm de uma resolução de 2018 que, segundo a mesma apresentação, foi revogada antes de vigorar. Quem tem doença imunomediada não ficou fora de um regime protetor: ele não existe para ninguém.

A leitura do paciente: um moderador que não tem o que moderar

A resolução que admite o mecanismo fixa a sua fronteira. É vedado, diz o art. 2º, VII, “estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”. E o art. 4º, I, obriga a operadora a informar de modo claro e prévio, no contrato e no material publicitário, os fatores moderadores “e de todas as condições para sua utilização”.

O fator moderador, responde o paciente, pressupõe uma demanda sensível a preço. Ninguém pede uma dose a mais de omalizumabe porque ficou barata; o que o preço produz, mostram dados como os de Hopson, é a dose não retirada. Soma-se o tempo. A quimioterapia costuma ser planejada em ciclos; o imunobiológico da doença crônica é prescrito sem data para acabar, com aplicações periódicas por anos. A cobrança suportável em um evento isolado muda de natureza quando se repete sem prazo.

No rol da ANS, além disso, o que está listado é um procedimento, a “terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea”, com diretriz de utilização. A definição regulatória prende a coparticipação à “realização do procedimento”, e a agência, na apresentação citada, lê essa definição assim: a cobrança recai sobre o procedimento, não sobre medicamentos e materiais em separado. É leitura da ANS, não dispositivo autônomo, e a mesma apresentação lista entre as lacunas da regulamentação o “uso em medicamentos sem procedimentos” e o próprio conceito de “fator restritor severo”. Quando o contrato calcula o percentual sobre o preço da ampola, a base de cálculo já é discutível; quando o medicamento é entregue para autoaplicação em casa, nem a agência diz qual é a regra.

Lícita no ponto de partida, irregular em três situações

Penso que a operadora tem razão no ponto de partida e o paciente, no de chegada. Coparticipação prevista em contrato sobre terapia imunobiológica ambulatorial é lícita. Doença grave, crônica ou cara não dá, por si, direito a tratamento sem coparticipação, e quem contesta cobrança prefixada, modesta e descrita no contrato dificilmente tem o que pedir.

A primeira situação irregular é a cláusula que não informa. Prever coparticipação em “procedimentos ambulatoriais” diz onde se cobra, mas não sobre qual valor nem em que medida; a clareza que a lei exige é a que permite antecipar a conta, não descobri-la na fatura. A segunda é a cobrança em percentual sobre imunobiológico aplicado durante internação, que esbarra na vedação expressa da CONSU 8. A terceira é a cobrança que, somada mês a mês, se torna fator restritor severo.

Para a terceira, o único parâmetro concreto é jurisprudencial. No mesmo REsp 2.001.108/MT, a Terceira Turma aplicou por analogia o art. 19, II, “b”, da resolução do rol, limitando a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora (…) e o respectivo prestador”, e considerou razoável que o desembolso mensal por coparticipação “não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário”, parcelando-se o excedente. É decisão de uma Turma, em caso de terapia de reabilitação, não tese repetitiva nem norma da agência. E estendê-la ao imunobiológico enfrenta objeção econômica respeitável: o plano foi precificado contando com essa receita, e o que o Judiciário retira de um lado pode reaparecer no reajuste de todos.

Ainda assim, a meu ver, dos dois parâmetros daquele julgado, o que serve à doença crônica é o segundo. Metade do valor pago ao prestador, em medicamento desse custo e sem prazo para terminar, ainda pode impedir o tratamento; o limite atrelado à mensalidade mede a coisa certa, a capacidade de o paciente continuar. Um caso desses depende menos do diagnóstico que de dois documentos: a cláusula do fator moderador, com a base de cálculo que declara ou cala, e as faturas desde a primeira aplicação. Quem quiser submeter esses dois documentos a uma leitura técnica pode entrar em contato; a resposta pode ser a de que a cobrança está regular.

O quadro geral está no guia Plano de saúde negou cobertura: guia completo, e a discussão paralela na oncologia, em coparticipação em quimioterapia. A ANS discute a revisão dessas regras, e a revisão ainda não está em vigor. Enquanto a agência não definir o que é restritor severo, sustento que a definição honesta é funcional: a coparticipação deixa de ser lícita no ponto em que o paciente de doença crônica passa a espaçar ou abandonar doses por causa dela. Nesse ponto ela já não modera o uso do plano: nega, por outro caminho, a cobertura que o contrato e o rol asseguram.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.