Coparticipação em quimioterapia: o que o plano pode cobrar — e por que outros países criaram um freio para o câncer

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A fatura do plano chega com uma linha de coparticipação lançada sobre a sessão de quimioterapia, e a pergunta que vem em seguida é curta: isso pode? A resposta não é curta. Ela depende do regime em que o tratamento foi prestado, da forma como a cobrança foi construída, do que a cláusula do contrato efetivamente informa e do peso que o valor assume no orçamento de quem está em tratamento. O que se segue percorre essas quatro camadas — e, ao final, olha para a solução que outros sistemas de saúde encontraram para exatamente o mesmo problema.

Coparticipação foi desenhada para moderar demanda. O câncer não é demanda moderável

A coparticipação pertence à família dos mecanismos financeiros de regulação, também chamados de fatores moderadores. A premissa econômica que os sustenta é conhecida: parte da utilização de serviços de saúde é elástica, isto é, responde ao preço. Se o atendimento é inteiramente gratuito no ponto de uso, alguma parcela do consumo passa a ser discricionária; se o usuário arca com uma fração, essa parcela se retrai. O fator moderador existe para agir sobre essa margem.

O problema aparece quando o instrumento é aplicado a um tratamento que não tem margem discricionária alguma. Ninguém realiza uma sessão de quimioterapia a mais porque a sessão ficou barata, e ninguém deixa de precisar dela porque ficou cara. A elasticidade que justifica o mecanismo é, nesse caso, próxima de zero. O que resta, quando se cobra assim mesmo, não é moderação de demanda: é transferência de custo — e, quando a cobrança se repete a cada ciclo de um protocolo longo, pode se tornar barreira de acesso a um tratamento que não admite interrupção.

Esse não é um argumento moral improvisado. É exatamente a fronteira que a regulação brasileira fixou, em 1998, ao admitir os mecanismos financeiros de regulação sob duas vedações expressas: eles não podem caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do usuário, nem funcionar como fator restritor severo ao acesso aos serviços (Resolução CONSU nº 8/1998). As duas expressões são abertas e foi assim que ficaram por quase três décadas, mas dizem com clareza onde a coparticipação deixa de ser o que diz ser.

O que o plano pode cobrar na quimioterapia, hoje

A coparticipação é lícita e a lei não a proíbe em oncologia. A Lei 9.656/1998 exige, no caput do art. 16, que os contratos e as condições gerais contenham dispositivos que indiquem “com clareza” — e o inciso VIII inclui entre eles “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. A pergunta correta, portanto, nunca é se a cobrança existe no contrato: é sob que regime ela incide e como foi construída.

Regime importa. A Resolução CONSU nº 8/1998 veda a coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, para os quais os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimento ou patologia. Em atendimento ambulatorial, a vedação não existe nesses termos — e a maior parte da quimioterapia é prestada em regime ambulatorial ou em hospital-dia. Essa diferença de regime, e não o diagnóstico, é a primeira chave da resposta.

Forma importa. Percentual incidente sobre o custo do procedimento é tratado com rigor muito maior do que valor prefixado, porque é o percentual que faz a conta crescer junto com o preço da terapia — e terapias oncológicas estão entre as mais caras da medicina. Em medicamento de alta complexidade, um percentual aparentemente modesto produz valor absoluto que nenhum orçamento doméstico absorve.

Teto não há, em norma. Os números que circulam — quarenta por cento por procedimento, teto de uma mensalidade, doze por ano, lista de procedimentos isentos em que a quimioterapia figurava — vêm da Resolução Normativa nº 433, editada pela ANS em 2018 e revogada antes de entrar em vigor. Quem os cita como regra está citando uma norma que nunca produziu efeito. O percurso completo dessa revogação está em Coparticipação no plano de saúde: o limite que todo mundo cita não existe.

O que existe no lugar é jurisprudência. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça enfrentou o mérito em dois julgados que, lidos juntos, desenham o critério. No REsp 1.947.036/DF (julgado em 22/02/2022), firmou-se que “é ilegal a cobrança, pelo plano de saúde, de coparticipação em forma de percentual no caso de internação domiciliar não alusiva a tratamento psiquiátrico”. No REsp 2.001.108/MT (julgado em 03/10/2023), a propósito de atendimento ambulatorial, reconheceu-se que a cobrança não é abusiva quando prevista em contrato — “desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva”.

Esse segundo julgado acrescentou dois parâmetros quantitativos, ambos de construção jurisprudencial. Por analogia ao art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, limitou a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador. E, quanto à exposição mensal do beneficiário, fixou que o desembolso por coparticipação não deve superar o valor da mensalidade paga, devendo o excedente ser dividido em parcelas mensais limitadas a esse mesmo valor até se atingir o total. É o parâmetro mais concreto de que se dispõe hoje — e convém registrar sua natureza: orientação de tribunal, não norma da agência reguladora.

Há ainda duas situações com lógica própria, tratadas em textos separados: a internação psiquiátrica superior a trinta dias por ano, pacificada no Tema 1.032, e a cobrança sobre o antineoplásico oral tomado em casa, que tem regime próprio na Lei 9.656/1998.

Uma cláusula que diz “atendimento ambulatorial” informa o quê?

É nesse ponto que o Código de Defesa do Consumidor entra, e não como reforço retórico. O art. 6º, III, garante “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço”. O art. 46 determina que os contratos “não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance”. E o art. 54, § 4º, exige que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão” — o § 3º acrescenta caracteres ostensivos e fonte não inferior ao corpo doze.

Aplicadas à coparticipação, essas normas produzem uma distinção fina. Uma cláusula que prevê cobrança em “consultas, exames, atendimento ambulatorial e internação” delimita um universo de eventos; ela não informa o critério nem a medida da cobrança. Saber que existe coparticipação não é o mesmo que poder antecipar quanto se pagará em um protocolo de seis meses. A exigência legal de clareza — que está tanto no caput do art. 16 da Lei 9.656 quanto no CDC — mira precisamente essa diferença entre mencionar e informar.

Vale dizer com honestidade que a questão não tem resposta única. Cláusulas com essa mesma estrutura já foram validadas e já foram afastadas por tribunais diferentes, porque o que decide é o conjunto: o texto da cláusula, o que foi entregue ao beneficiário na contratação, e o efeito concreto da cobrança sobre aquele tratamento.

Como outros sistemas resolveram o mesmo problema

A tensão entre cobrar do paciente e não obstruir o tratamento não é peculiaridade brasileira. Sistemas que cobram do usuário há décadas construíram, cada um à sua maneira, um ponto de parada — e é instrutivo observar que as três técnicas mais difundidas são diferentes entre si, mas partem da mesma premissa: a participação do paciente tem de cessar quando a doença é grave, prolongada e cara.

Alemanha: um teto atrelado à renda. O seguro-doença legal alemão cobra Zuzahlungen em consultas, medicamentos e internações. Mas o § 62 do Livro V do Código Social estabelece uma Belastungsgrenze, um limite de sobrecarga: o segurado só paga até esse limite durante cada ano-calendário, e, atingido o limite, a caixa de doença emite certificado dispensando qualquer pagamento adicional pelo resto do ano. O limite é de “2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt” — dois por cento da renda bruta anual. E, para os doentes crônicos em tratamento continuado da mesma enfermidade grave, o texto fixa metade disso: “für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert”. A técnica alemã, portanto, não isenta a doença: calibra o teto pela capacidade de pagar e o reduz à metade quando o tratamento é contínuo.

França: a isenção pela natureza da doença. O sistema francês cobra o ticket modérateur, a fração que permanece a cargo do segurado. O art. L160-14 do Código da Segurança Social prevê que essa participação “peut être limitée ou supprimée” em hipóteses taxativas, e a terceira delas alcança o beneficiário reconhecido como portador de “une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse”, inscritas em lista fixada por decreto. A lista está no art. D160-4 do mesmo código, e nela figura, com todas as letras, a “tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique”. É o regime das affections de longue durée: a França escolheu nomear as doenças em que a participação do paciente deixa de fazer sentido, e o câncer é uma delas.

Portugal: a supressão quase integral. As taxas moderadoras portuguesas, instituídas pelo Decreto-Lei nº 113/2011, foram drasticamente reduzidas pelo Decreto-Lei nº 37/2022, de 27 de maio, com efeitos a partir de 1 de junho de 2022: a cobrança passou a existir apenas nos serviços de urgência hospitalar, e mesmo neles fica afastada quando há referenciação prévia pelo Serviço Nacional de Saúde ou quando do episódio resulta internamento. Consultas, cirurgias programadas e tratamentos deixaram de ser taxados. Portugal não construiu exceção para o câncer: dispensou o mecanismo em quase toda a linha de cuidado.

Três desenhos — teto pela renda, isenção pela doença, supressão do mecanismo — e uma convergência. Em nenhum deles a participação financeira do paciente acompanha, sem freio, o custo de uma terapia oncológica prolongada. O freio pode ser o rendimento, o diagnóstico ou a própria abolição da cobrança, mas existe, e está escrito em norma.

A comparação exige uma ressalva que não é formalidade. Alemanha, França e Portugal operam sistemas públicos ou de seguro social obrigatório, em que a participação do usuário é fixada por lei. No Brasil, a coparticipação de que se trata aqui nasce de contrato privado, regido pela Lei 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, sob supervisão de agência reguladora. São arquiteturas distintas, e nenhuma solução estrangeira se transplanta por analogia direta. O que a comparação ilumina não é a regra aplicável, e sim a pergunta regulatória: em que ponto a participação do paciente deixa de moderar e passa a obstruir? Os três responderam por escrito. O panorama mais amplo desses sistemas está em Três em cada quatro brasileiros só têm o SUS.

O que o Brasil tem no lugar do freio

Posta a comparação, a peculiaridade brasileira fica nítida — e não é a existência da cobrança, que é comum, mas a ausência de um ponto de parada escrito em norma para a saúde suplementar. Não há teto atrelado à renda, não há lista de doenças isentas, não há limite anual em vigor. O que mais perto chegou disso foi a RN 433/2018, que trazia justamente as três coisas — percentual máximo, teto mensal e rol de procedimentos isentos, com a quimioterapia entre eles — e foi revogada antes de produzir efeito.

No lugar restaram dois conceitos abertos de 1998, financiamento integral e fator restritor severo, e os parâmetros que os tribunais vêm construindo caso a caso. Essa é a razão técnica pela qual decisões judiciais sobre coparticipação, ainda que favoráveis ao paciente, não funcionam como régua geral: elas resolvem contratos específicos a partir de provas específicas. Vale lembrar, a propósito, que o recurso especial não reabre nem a interpretação de cláusula contratual nem o reexame de prova — Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça, ambas da Corte Especial, de 1990. Quando o STJ mantém um acórdão estadual nessa matéria, com frequência é porque não pode reapreciá-lo, e não porque tenha declarado ilegal aquela espécie de cobrança em geral.

A consequência prática é desconfortável e honesta: sem régua objetiva, a análise é contrato a contrato, e o mesmo protocolo pode gerar cobrança legítima em um plano e abusiva em outro.

O que reunir antes de discutir a cobrança

Três documentos respondem mais do que qualquer comparação com casos alheios. O demonstrativo discriminado da cobrança, item a item, que mostra sobre o que exatamente o percentual ou o valor incidiu. A cláusula de coparticipação na íntegra, e não o resumo do aplicativo. E as condições gerais vigentes do contrato, com os aditivos, que é onde costuma estar a definição de regime — ambulatorial, hospital-dia, internação — que decide a primeira camada da resposta.

Com os três em mãos, duas contas ficam possíveis: qual foi o desembolso mensal com coparticipação e como ele se compara à mensalidade paga; e se a cobrança incidiu sobre evento que o contrato efetivamente prevê. São exatamente as perguntas que a jurisprudência tem feito.

Onde a análise para

Este é um panorama, não um parecer, e convém dizer o que não foi verificado. Os dois julgados do Superior Tribunal de Justiça foram lidos nos Informativos oficiais do tribunal, que são publicação institucional, e não no inteiro teor dos acórdãos. O art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022 entrou aqui como citado pelo próprio acórdão, não por leitura direta da norma. Quanto aos sistemas estrangeiros, foram lidos os dispositivos citados — o § 62 do SGB V alemão, os arts. L160-14 e D160-4 franceses e o Decreto-Lei português nº 37/2022 —, mas não a regulamentação infralegal de cada país, que é onde moram as exceções e os detalhes de cálculo.

E há um limite que nenhuma leitura resolve: não é possível dizer, sem o contrato e o extrato à vista, se uma cobrança específica é devida. O que se pode dizer com segurança é que a pergunta tem resposta, que ela está nos documentos, e que ela raramente é a mesma de um caso visto em notícia.

Se o valor cobrado a título de coparticipação passou a pesar mais do que a própria mensalidade, ou se a cláusula do contrato não permite entender sobre o que a cobrança incide, entre em contato com o escritório para uma análise responsável dos documentos.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.