As doenças raras reúnem as maiores tensões da judicialização: tratamentos de custo elevadíssimo, poucas alternativas e diagnósticos difíceis. Nesse campo, mais do que em qualquer outro, a força do caso está na confirmação diagnóstica.
O eixo do tema: custo não é fundamento, diagnóstico é
Duas ideias organizam esses casos. A primeira: o alto custo, isoladamente, não é fundamento válido de recusa; é problema de gestão da operadora. A segunda, que é a decisiva: por serem medicamentos específicos para doenças específicas, a cobertura depende da confirmação diagnóstica precisa. Confirmado o diagnóstico, trata-se de medicamento com registro na Anvisa para doença grave e coberta, e a lógica do rol com exceções tende a amparar a cobertura.
Os medicamentos
A agalsidase alfa (Replagal) é uma terapia de reposição enzimática para a doença de Fabry. O miglustate (Zavesca) é indicado na doença de Gaucher e na Niemann-Pick tipo C. A alfa-alglicosidase é a reposição enzimática da doença de Pompe. O canaquinumabe (Ilaris) trata síndromes autoinflamatórias raras. O icatibanto (Firazyr) é usado nas crises de angioedema hereditário. O lumacaftor com ivacaftor (Orkambi) é indicado na fibrose cística em pacientes com determinada mutação. As negativas costumam se apoiar no custo, na exigência de comprovação diagnóstica e, em alguns casos, na questão do registro ou da via de importação.
O que estrutura o caso
Os exames que confirmam a doença rara, muitas vezes genéticos ou enzimáticos, são o alicerce do pedido. Sem essa confirmação, o caso é frágil; com ela, a negativa que apela apenas ao custo perde sustentação. Nos casos de uso contínuo, a continuidade integra o direito, dado o risco da interrupção.
Antes de concluir
Este é o campo em que a análise prévia mais evita frustração, porque a viabilidade depende diretamente do diagnóstico e da situação regulatória do medicamento. O escritório pode avaliar o cenário concreto antes de qualquer passo.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.