Doenças respiratórias graves têm em comum a progressão e o impacto na qualidade de vida, e os medicamentos que as controlam costumam ser negados sob a ideia de que o quadro poderia ser tratado de forma mais simples. Nem sempre pode.
O eixo do tema: gravidade documentada e progressão
Nesses casos, a cobertura obrigatória costuma depender de critérios que demonstram a gravidade, e a interrupção do tratamento tende a ter impacto direto na doença. Na asma, os critérios são objetivos, como a contagem de eosinófilos e o histórico de crises, o que remete à diretriz de utilização. Nas doenças progressivas, o argumento de uso domiciliar para os medicamentos orais não afasta, por si, a cobertura de doença coberta.
Os medicamentos
O tezepelumabe (Tezspire) é um imunobiológico para asma grave, indicado quando o tratamento convencional não controla a doença. A pirfenidona (Esbriet) é um medicamento oral antifibrótico, indicado na fibrose pulmonar idiopática, cujo objetivo é retardar a progressão. O selexipague (Uptravi) é um medicamento oral para a hipertensão arterial pulmonar, doença grave e de tratamento contínuo. Todos têm registro na Anvisa. As negativas se apoiam na diretriz de utilização, no uso domiciliar e na alegação de que o quadro não seria grave o suficiente.
O que estrutura o caso
Os laudos que documentam a gravidade e, nas doenças progressivas, a evolução, são o centro do pedido. Na asma, os exames que comprovam o perfil que indica o imunobiológico. Nas doenças progressivas, a demonstração de que a demora agrava o quadro.
Antes de concluir
Se o tratamento convencional ainda não foi adequadamente tentado, a exigência do plano pode ser legítima. Demonstrada a gravidade e a falha das alternativas, a posição se fortalece. O escritório pode avaliar essa configuração no seu caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.