Fila do transplante de rim: quem é chamado primeiro e o que a lei chama de prioridade

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quando foi sancionada, em fevereiro de 1997, a Lei 9.434 dizia, no art. 10, que o transplante dependia do consentimento expresso do receptor. A expressão “lista única de espera” só entrou nesse artigo em 2001, primeiro por medida provisória e depois pela Lei 10.211, e com ela a exigência de que o receptor esteja inscrito numa lista única. A lei nunca disse qual seria a ordem. Deixou a tarefa ao decreto regulamentador, hoje o Decreto 9.175/2017, que manda considerar, entre outros fatores, “gravidade, compatibilidade, ordem de inscrição, distância” e “as situações de urgência máxima” (art. 35), e às portarias do Ministério da Saúde, que transformam essas palavras em números.

A versão mais recente desses números é a da Portaria GM/MS 8.041, de 25 de setembro de 2025. Ela revogou duas portarias de 2000 e o antigo Anexo I da Portaria de Consolidação 4/2017, pôs no lugar o Anexo I-A, regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes, e foi republicada no Diário Oficial de 21 de janeiro de 2026 por incorreções no original, com vigência marcada para 180 dias após a publicação. Esse prazo foi prorrogado por cem dias, a contar de 22 de setembro de 2026, pela Portaria GM/MS 12.244, de 25 de setembro de 2026 (DOU de 29 de setembro), que admite novas prorrogações; até a entrada em vigor, continua a valer o regulamento de 2009 (Anexo I), e os artigos citados adiante são os do regulamento novo, lidos como regra prestes a vigorar. Nele, o pulmão se ordena por grupo sanguíneo e tempo de espera, o fígado pela pontuação MELD, e o rim por um sistema de pontos em que a compatibilidade genética entre doador e receptor pesa mais do que a antiguidade.

Estou na lista há anos. Por que outro paciente foi chamado antes?

Porque a fila do rim não é ordem de chegada. Cada rim doado gera a sua própria classificação, cruzando as características do doador com os registros de todos os candidatos. Quem ficou em quinto numa oferta pode ser o primeiro na seguinte, ou nem aparecer.

O primeiro filtro é o grupo sanguíneo. Depois vem a histocompatibilidade, medida nos loci HLA DRB1 e DQB1: zero incompatibilidade vale 20 pontos, uma vale 15, duas valem 10, três valem 5 e quatro não valem nada (art. 190, § 7º). Sobre essa base, o art. 191 soma o tempo de espera, que rende 1 ponto pelo primeiro ano completo, 1 ponto por ano até o quinto e 2 pontos por ano a partir daí; 4 pontos para quem tem até dezoito anos; 3 pontos para quem tem diabetes; e 10 pontos para quem um dia doou um rim em vida e passou a precisar de um, tema vizinho ao do rim de doador vivo. Havendo empate, o órgão vai para quem está em diálise há mais tempo (art. 192).

Pelo tempo, um candidato soma 5 pontos em cinco anos e precisa de mais de doze anos de espera para alcançar os 20 pontos que um rim sem nenhuma incompatibilidade em DRB1 e DQB1 confere de uma só vez. É uma escolha deliberada, e a consequência honesta para o paciente é que “estou há mais tempo” raramente basta para demonstrar que algo saiu errado. Quem foi chamado antes pode ter HLA mais parecido com o do doador, ter menos de dezoito anos ou ter diabetes, e nada disso é furar fila.

Posso entrar na lista antes de começar a diálise?

Pode, e é o ponto que mais escapa a quem trata a doença renal crônica. O art. 188 admite na lista de doador falecido quem já faz alguma terapia renal substitutiva, mas também quem ainda não faz e tem taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 10 mL/min/1,73 m²; o limite sobe para 15 no caso de quem tem até dezoito anos e de quem tem diabetes. E o § 1º vai além da inscrição: para o paciente que não está em diálise e tem filtração abaixo de 20, o regulamento determina que “deverão ser dados esclarecimentos sobre a possibilidade de transplante renal e oportunidade de avaliação por equipe transplantadora desse órgão”.

A meu ver, esse é o parágrafo mais subestimado da seção do rim: não cria vaga, mas impõe o dever de informar quando a informação ainda muda o percurso. Veras de Sandes-Freitas e colegas, em estudo publicado na revista Nephron em 2019, compararam 74 pacientes transplantados por urgência num centro de Fortaleza com 74 transplantados pela via comum no mesmo período: os priorizados tinham passado mais tempo em diálise fora da lista de espera (média de 54,5 meses, contra 31,2), o que os autores associaram ao esgotamento dos acessos em diálises longas, recomendando encaminhamento precoce ao transplante. É estudo retrospectivo de um único centro, que associa sem provar causa; mas aponta o intervalo que o § 1º quer encurtar.

O tempo de diálise antes da inscrição conta?

Depende, e a norma é menos clara do que deveria. Os critérios gerais falam em “tempo de espera em lista” (art. 69, V), e a seção do rim pontua o “tempo de espera” sem dizer, ali, a partir de quando ele corre. A data de início da diálise aparece expressamente em três situações: como desempate entre candidatos com a mesma pontuação (art. 192), na transferência de inscrição entre equipes ou estados, em que “para fins de transplante renal, será considerada a data de início da diálise” (art. 84, § 3º), e na reinscrição de quem volta à lista em até cento e oitenta dias após o transplante (art. 92). Como o próprio tempo está sendo contado se confere no registro individual, não numa regra geral.

Os Estados Unidos responderam por escrito. A política de alocação de rins aprovada em 2013, com implantação prevista para o fim de 2014, passou a prever a contagem do tempo de espera desde o início da diálise de manutenção, mesmo que anterior à inscrição, ou desde a inscrição com filtração estimada igual ou inferior a 20 mL/min/1,73 m², segundo o relatório anual OPTN/SRTR de Matas e colegas (American Journal of Transplantation, 2015) e a simulação de Israni e colegas (Journal of the American Society of Nephrology, 2014), esta um modelo, não medição de resultado. Penso que a regra brasileira ganharia em dizer o mesmo com todas as letras, porque a ambiguidade cai inteira sobre o paciente que chegou tarde à equipe transplantadora sem ter culpa disso.

O que a lei chama de prioridade, e o que fica de fora?

No rim, “urgência máxima” tem um único significado: “a iminência de impossibilidade técnica total e permanente para obtenção de acesso para realização de hemodiálise e de diálise peritoneal” (art. 199). Não é a gravidade geral nem o desconforto da diálise; é o esgotamento das vias de acesso, documentado pela equipe em ficha própria, válido por trinta dias e renovável uma vez, sob auditoria da central estadual. Por isso a demora em confeccionar uma fístula, tema do artigo sobre hemodiálise pelo cateter, não é só questão de conforto: acessos perdidos um a um empurram o paciente para a única urgência que o rim reconhece.

A segunda prioridade é a da idade. Quando o doador tem até dezoito anos, os candidatos da mesma faixa são selecionados “primeiro e obrigatoriamente” (art. 197), e quem foi inscrito antes dos dezoito conserva os 4 pontos até ser transplantado. A terceira é a dos hipersensibilizados, pacientes com painel de reatividade contra antígenos HLA (PRAc) igual ou superior a 80%, divididos em dois tipos; os do tipo I concorrem pelos doadores de toda a região, não só do próprio estado. A razão aparece nos dados. Perosa e colegas, na revista Transplant Immunology em 2021, examinaram 42.383 candidatos da lista paulista entre 2002 e 2017: a probabilidade de transplante caía à medida que o painel subia, e os mais sensibilizados precisavam mais de priorização por falta de acesso venoso. Em 2026, no Jornal Brasileiro de Nefrologia, Santos Júnior e colegas analisaram 2.907 pacientes de um setor regional de Minas Gerais entre 2010 e 2024 e encontraram no grau de sensibilização e na homozigose HLA-DRB1 os preditores mais fortes de espera prolongada, e leram os achados como apoio às reformas de 2025. São estudos regionais e observacionais, o primeiro anterior à regra atual; explicam o desenho, não preveem a espera de ninguém.

Idade avançada, tempo prolongado de diálise (fora do desempate) e gravidade clínica que não seja a perda de acesso não rendem, no regulamento do rim, nem pontos nem prioridade. E a geografia pesa: para doadores adultos, o art. 196 esgota as urgências, os candidatos com zero incompatibilidade em HLA A, B, DR e DQ, os hipersensibilizados e os eletivos do estado (e, em parte, da macrorregião) antes de chegar à lista nacional. A regra federal norte-americana (42 CFR § 121.8) parte de premissa oposta: as políticas de alocação “shall not be based on the candidate’s place of residence or place of listing” (não devem se basear no local de residência ou de inscrição do candidato, em tradução livre), salvo na medida exigida pelo juízo médico e pelo melhor aproveitamento dos órgãos. Quem compara a espera entre estados brasileiros compara listas que a norma separou de propósito.

O que tira o nome da disputa sem que o paciente perceba?

Estar inscrito não é concorrer. Só é ativo o candidato com exames em dia, soro coletado há menos de noventa dias e painel de reatividade atualizado; quem foi transfundido desde a última coleta, está sem soro no laboratório ou com o painel vencido passa a semiativo e, enquanto isso durar, não concorre a nenhum rim (art. 91). Quem envia o soro, a cada noventa dias ou quinze dias após um evento imunizante, é a clínica de diálise. As regras gerais de semiatividade e inativação estão no artigo sobre a fila do transplante de pulmão; o próprio do rim é quem segura o fio.

Esse fio passa pela unidade de diálise. O art. 49 lhe atribui informar no sistema “cada evento sensibilizante, ou óbito do candidato a transplante renal, imediatamente após as ocorrências”, manter os exames atualizados e monitorar o status de cada paciente. E o art. 72 avisa que dado desatualizado ou equivocado pode impedir a contemplação numa seleção. Penso que a clínica de diálise é a peça menos lembrada e mais decisiva da fila do rim: um soro esquecido pode custar ofertas que ninguém vê passar. O dever protege também quem o cumpre: a clínica que registra a data de cada coleta e de cada comunicação tem a melhor prova de que fez a sua parte. O guia do SUS reúne os caminhos para cobrar a rede pública.

Dá para contestar a ordem?

Contestar a vez alheia, quase nunca: a classificação depende de dados imunológicos que o candidato não vê. Examinar o próprio percurso, quase sempre, e o regulamento dá instrumentos para isso. Ao ser inscrito, o candidato deve receber comprovante por escrito, esclarecimentos sobre os critérios de alocação do órgão e instruções de acesso à sua situação na lista (art. 79). Quem troca de equipe ou de estado conserva a data do primeiro registro. As perguntas úteis são concretas: quando fui inscrito, por quanto tempo estive semiativo e por quê, quando o soro foi coletado, se houve transfusão comunicada, se a urgência por perda de acesso chegou a ser pedida quando cabia.

Essa transparência não é cortesia administrativa. A Assembleia Mundial da Saúde, ao endossar em 2010 os Princípios Orientadores da OMS sobre transplante de células, tecidos e órgãos humanos (Resolução WHA63.22, soft law), cujo Princípio 9 diz que as regras de alocação devem ser “equitable, externally justified, and transparent” (equitativas, justificadas externamente e transparentes, em tradução livre). A ordem do rim só se legitima se puder ser explicada a quem ficou para trás. Se a dúvida é saber em que ponto o próprio registro perdeu tempo, e se essa perda tem responsável, o histórico de status e as datas de coleta respondem mais do que a posição na lista; para examiná-los, nos chame.

A minha posição é que a pergunta “por que ele e não eu?” quase nunca leva a algum lugar, e a pergunta “desde quando eu deveria estar concorrendo?” quase sempre leva. O que a regra não tolera, e o direito alcança, é o tempo perdido antes de o paciente entrar na disputa ou enquanto ele esteve fora dela sem saber: a filtração abaixo de 20 sem que ninguém falasse em transplante, o soro que não seguiu para o laboratório, o acesso que se esgotou sem pedido de urgência. É nesses intervalos, e não na posição alheia, que está o que ainda se pode discutir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.