Transplante de pulmão: por que a fila não mede gravidade, e quando o plano tem de pagar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem recebe a indicação de transplante de pulmão costuma imaginar uma fila ordenada pela gravidade: o mais doente seria chamado primeiro. A regra brasileira não funciona assim. Desde a Portaria GM/MS nº 8.041/2025, que reescreveu o regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes e o levou para o Anexo I-A da Portaria de Consolidação nº 4/2017, a seleção eletiva de candidatos a pulmão combina grupo sanguíneo e tempo de espera, e a gravidade entra por uma porta estreita, a das condições de urgência. Entender esse desenho muda a conversa sobre direitos: o que se pode exigir do SUS, da equipe transplantadora e do plano de saúde depende menos de indignação com a demora e mais de saber em que ponto da engrenagem a demora aconteceu.

Uma fila sem escore: grupo sanguíneo e tempo de espera

O art. 182 do Anexo I-A é curto: a seleção dos candidatos a pulmão se processa pelos critérios eletivos de “identidade ABO x tempo de espera” e, depois, de compatibilidade ABO x tempo de espera. O contraste com o fígado, regulado na mesma portaria, é revelador: ali a lista é classificada por pontuação MELD/PELD, um escore de gravidade. Para o pulmão, a gravidade só altera a ordem quando o candidato se enquadra no art. 183, que lista as urgências em ordem de prioridade: retransplante agudo em até trinta dias, uso de assistência circulatória, ventilação mecânica invasiva, deterioração específica da doença de base após no mínimo seis meses em lista e painel imunológico acima de 50%. O Decreto nº 9.175/2017, no art. 35, manda considerar gravidade, compatibilidade, ordem de inscrição, distância e urgência máxima; a portaria traduz essa lista geral, para o pulmão, em uma fórmula mais simples do que a do fígado.

Há razões técnicas e de equidade para esse desenho, e há críticas legítimas a ele. Para o leitor, a consequência prática é outra: reclamar que “outro paciente foi chamado antes” raramente revela ilegalidade, porque tipo sanguíneo idêntico e antiguidade na lista podem explicar a ordem. O que merece exame é se o candidato estava corretamente inscrito, ativo e classificado.

Quem entra na lista e o que mantém o nome ativo

O art. 180 fixa as indicações que autorizam a inscrição com doador falecido, em quatro grupos: doença pulmonar obstrutiva crônica (com escore BODE, VEF1 entre 20% e 25% do previsto e outros marcadores), doenças intersticiais fibrosantes (como a fibrose pulmonar idiopática, com parâmetros de CVF e DLCO), bronquiectasias, incluída a fibrose cística, e hipertensão arterial pulmonar. O art. 181 exige, além dos exames comuns, radiografia, ecocardiograma, cintilografia de perfusão, tomografia de tórax, prova de função pulmonar completa e gasometria arterial. Quem trata a fibrose com antifibrótico, tema do artigo sobre nintedanibe, deve saber que o medicamento e o transplante não são etapas excludentes: o próprio regulamento admite a inscrição de quem tem padrão de pneumonite intersticial usual “independente da terapia instituída”.

O ponto mais negligenciado é o status. O regulamento classifica como semiativo o candidato com exames pré-transplante incompletos ou sem condições clínicas temporárias; nessa situação ele não concorre à seleção. A semiatividade prolongada (somados trezentos e sessenta e cinco dias, para órgãos) leva à inativação, e quem é inativado por abandono do tratamento, melhora clínica ou recusa, se reativado, recebe a data da reativação como nova data de inscrição. Numa fila ordenada por tempo, perder a data original pesa. Por isso o art. 47 atribui à equipe transplantadora o dever de manter os exames atualizados, monitorar continuamente o status no sistema informatizado e fornecer ao paciente um canal de comunicação.

Urgência e responsabilidade: onde a equipe responde

Se a urgência é a única via pela qual a gravidade reordena a fila, ela é também o ponto de maior tensão ética. A urgência vale por trinta dias, renovável uma única vez por mais trinta mediante justificativa à Central Estadual de Transplantes (art. 183, § 2º). A equipe responde pelas indicações de urgência, “com ciência sobre as sanções previstas” para indicações divergentes (art. 47, XV), e o hospital se torna corresponsável pelas indicações em desacordo com os critérios (art. 46, XI). O Decreto nº 9.175/2017 veda o transplante em receptor não inscrito (art. 47) e a inscrição do mesmo paciente em mais de uma central para o mesmo órgão (art. 48), e atribui à central estadual a competência de requerer a suspensão ou o cancelamento da autorização da equipe que desrespeitar a ordem da lista.

Essa arquitetura protege os dois lados. O paciente tem fundamento para pedir explicação quando uma urgência que cabia não foi solicitada, ou quando exames vencidos o deixaram semiativo sem aviso. O profissional, por sua vez, tem razão ao recusar pressão da família por uma urgência que o regulamento não autoriza: indicar fora dos critérios é infração, não gentileza. Registrar em prontuário por que a urgência foi ou não pedida é, nos dois sentidos, a melhor defesa.

Poucos centros, longe de casa: TFD, telemedicina e paridade

Os arts. 185 e 186 explicam por que o transplante pulmonar se concentra em poucos serviços: a equipe mínima exige pneumologista e cirurgião torácico com um ano de treinamento formal em transplante de pulmão, além de anestesista, intensivista e infectologista com treinamento específico, e o centro precisa de broncoscopia, hemodinâmica, diálise, hemoterapia de grande porte, laboratório de histocompatibilidade e emergência vinte e quatro horas. Para quem mora longe, a portaria atribui a estados e municípios, conforme a competência de cada um, o dever de viabilizar o tratamento fora de domicílio para candidatos e doadores vivos (arts. 7º, XXIII, e 8º, VIII) e faculta o acompanhamento pré e pós-transplante por telemedicina (art. 10). O guia do SUS reúne o caminho administrativo desses pedidos.

Uma regra nova merece atenção de gestores: hospitais privados contratualizados ou conveniados ao SUS devem assegurar paridade de acesso, oferecendo aos usuários do SUS, em números absolutos, consultas e transplantes em proporção não inferior à destinada a pacientes de planos de saúde, seguros privados ou ressarcimento direto (art. 46, XII). É um dever do estabelecimento, verificável por período de competência, e não um favor.

O plano de saúde e o pulmão que não está no rol

O rol da ANS, na versão consolidada até a RN nº 678/2026, lista como transplantes de órgãos com cobertura obrigatória o renal, o hepático (incluído pela RN nº 546/2022), o de córnea e o de medula óssea, este com diretriz de utilização. O pulmão não aparece. A RN nº 465/2021 acrescenta que, na saúde suplementar, candidatos a órgão de doador falecido devem estar inscritos na central e se sujeitam à fila única (art. 20, § 1º): o plano não compra lugar na fila, apenas custeia o procedimento. A Lei nº 9.656/1998, desde a Lei nº 14.454/2022, prevê cobertura fora do rol (art. 10, § 13), mas o STF, na ADI 7.265 (18/09/2025), exigiu cinco critérios cumulativos: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa ou de análise pendente na ANS, inexistência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.

O STJ já enfrentou o pulmão especificamente. No REsp 1.930.601/RS (Terceira Turma, julgado em 20/10/2025), afirmou que “a atuação exclusiva do SUS na realização de transplantes não encontra previsão legal” e, sem conhecer do recurso da operadora, deixou mantida a obrigação de custear o transplante de um segurado com fibrose pulmonar. No AgInt nos EDcl no AREsp 2.847.875/RS (Terceira Turma, julgado em 16/03/2026), confirmou a cobertura para fibrose pulmonar idiopática, registrando como requisitos a ausência de substituto terapêutico no rol, a eficácia comprovada, a recomendação médica e a inclusão do paciente na lista única. O outro lado também está nos repertórios: no AREsp 2.941.655/RS (Terceira Turma, julgado em 27/10/2025), o tribunal não conheceu do recurso e ficou mantido o acórdão que afastara o dano moral, porque a negativa se apoiara em cláusula contratual e nas normas da ANS então vigentes. A cobertura pode ser devida sem que a recusa, por si só, gere indenização. O guia sobre negativas do plano detalha como se documenta esse pedido.

Antes e depois da cirurgia: reabilitação, pós-operatório e riscos

O transplante não começa no centro cirúrgico. A reeducação e reabilitação respiratória consta do rol nas segmentações ambulatorial e hospitalar, e por isso o preparo físico antes da inscrição e a recuperação depois da alta têm cobertura própria, independentemente da discussão sobre o transplante. Quando o transplante é coberto, a RN nº 465/2021 inclui o acompanhamento clínico em todo o pós-operatório, as despesas com captação, transporte e preservação do órgão sem ônus ao receptor e as despesas assistenciais do doador vivo, mas ressalva os medicamentos de manutenção (art. 19, IV). O oxigênio domiciliar durante a espera tem regras próprias, tratadas no artigo sobre oxigenoterapia domiciliar.

Há também limites legais que o paciente precisa conhecer. O transplante depende de consentimento expresso do receptor, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos (Lei nº 9.434/1997, art. 10), e a inscrição na lista não confere direito à indenização se o órgão se perder por acidente ou incidente no transporte (art. 10, § 2º; Decreto nº 9.175/2017, art. 37). O regulamento admite ainda a doação de parte do pulmão por doador vivo capaz, e, quando não houver parentesco, exige aprovação da comissão de ética do hospital, entrevista pela central, autorização judicial e comunicação ao Ministério Público (art. 179, § 1º), hipótese cujos contornos gerais aparecem no artigo sobre doação renal entre vivos.

Nos Estados Unidos, um escore contínuo

A comparação com os Estados Unidos mostra o caminho oposto. Segundo a Health Resources and Services Administration (HRSA), agência federal que supervisiona a rede nacional de transplantes (OPTN), a política de distribuição contínua de pulmões entrou em vigor em 9 de março de 2023 e criou um escore composto de alocação (composite allocation score), calculado para cada oferta de doador, em substituição às antigas categorias de prioridade. O escore pondera, em tradução própria do inglês, a urgência do candidato, a probabilidade de bom resultado após o transplante, dificuldades biológicas de compatibilidade, idade inferior a dezoito anos, a condição de ex-doador vivo, a eficiência do transporte e a distância entre os hospitais. O modelo americano incorpora a gravidade em toda a fila; o brasileiro a reserva às urgências tipificadas. Nenhum dos dois elimina escolhas trágicas, mas cada um distribui de modo diferente o ônus da espera.

O que vale guardar

No Brasil, a fila de pulmão se ordena por grupo sanguíneo e tempo de espera, e a gravidade atua pelas urgências do art. 183, com prazo e responsabilidade definidos. Manter o candidato ativo, com exames em dia e status acompanhado, é dever da equipe e interesse direto do paciente. O plano de saúde, embora o pulmão esteja fora do rol, pode ser obrigado a custear o transplante quando presentes os requisitos que o STJ tem exigido, sempre com o paciente na fila única. Cada situação depende do prontuário, das datas de inscrição e do contrato: para examinar a sua, entre em contato: o escritório analisa a documentação com o mesmo cuidado, seja para quem espera o órgão, seja para a equipe que responde pela indicação.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.