Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
A negativa chega parecida com a de qualquer plano de saúde. O procedimento não foi autorizado, a guia não saiu, o encaminhamento para a clínica civil não foi emitido. A família, então, faz o que faria em qualquer outra situação: procura o que dizem as regras da ANS, o prazo máximo de atendimento, o caminho da reclamação na agência.
E encontra uma parede. A ANS responde que não tem competência, a operadora que se procura não existe, e o prazo que se ia invocar não se aplica. O problema não é de atendimento no balcão. É que o sistema de assistência à saúde das Forças Armadas não é um plano de saúde no sentido da Lei 9.656, e quase nada do repertório construído para planos funciona ali.
Por que a Lei dos Planos de Saúde não alcança
A resposta está no primeiro artigo da lei, e é mais simples do que parece.
O art. 1º da Lei 9.656/1998, na redação vigente dada pela Lei 14.454/2022, submete às suas disposições as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições do Código de Defesa do Consumidor.
O § 2º do mesmo artigo amplia o alcance para dentro desse universo: incluem-se na abrangência da lei as cooperativas que operem os produtos referidos e as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão ou de administração. É por isso que caixas de assistência e autogestões de empresas privadas estão sob a ANS.
O sujeito do caput, porém, não muda: pessoa jurídica de direito privado. A assistência à saúde das Forças Armadas é prestada pela União, por meio de suas organizações militares de saúde. Não há operadora privada, não há contrato de adesão a produto, não há registro na ANS. A conclusão de que a lei não incide decorre da leitura do próprio dispositivo, e este texto a apresenta como tal.
A base normativa é outra, e é anterior
O que existe no lugar não é ausência de regra. É outra regra, com hierarquia própria.
O Estatuto dos Militares, a Lei 6.880, de 9 de dezembro de 1980, lista no art. 50, IV, os direitos assegurados nas condições ou nas limitações impostas por legislação e regulamentação específicas. A alínea “e” é a que interessa: a assistência médico-hospitalar para si e seus dependentes, assim entendida como o conjunto de atividades relacionadas com a prevenção, conservação ou recuperação da saúde, abrangendo serviços profissionais médicos, farmacêuticos e odontológicos, bem como o fornecimento, a aplicação de meios e os cuidados e demais atos médicos e paramédicos necessários.
É um direito estatutário, e não contratual. Nasce da lei que rege a carreira, não de um contrato assinado com uma empresa.
O Decreto nº 92.512, de 2 de abril de 1986, editado expressamente com fundamento nessa alínea “e” do inciso IV do art. 50 do Estatuto, estabelece as normas, as condições de atendimento e as indenizações para a assistência médico-hospitalar ao militar e seus dependentes. O art. 1º é a moldura: o militar da Marinha, do Exército e da Aeronáutica e seus dependentes têm direito à assistência médico-hospitalar, sob a forma ambulatorial ou hospitalar, conforme as condições estabelecidas no decreto e nas regulamentações específicas das Forças Singulares.
Essa última expressão explica por que a experiência do beneficiário do Exército, da Marinha e da Aeronáutica não é idêntica: cada Força tem sua própria regulamentação, e é nela, e não numa norma comum, que estão os detalhes de autorização, limite e encaminhamento. No Exército, o fundo que complementa essa assistência é o Fundo de Saúde do Exército, o FUSEx.
O art. 2º do decreto define por onde a assistência é prestada, e a lista importa para entender a negativa: organizações de saúde dos Ministérios Militares, o Hospital das Forças Armadas, organizações de assistência social militares quando existentes, organizações do meio civil, especializadas ou não, oficiais ou particulares, mediante convênio ou contrato, e organizações do exterior. O § 1º acrescenta que a prioridade de utilização entre elas é regulamentada em cada Força.
Esse § 1º é a chave de muitos impasses. O encaminhamento para a rede civil não é a porta de entrada: é a alternativa acionada quando o atendimento não está disponível na estrutura própria, segundo a ordem de prioridade que a Força regulamenta. Discutir uma negativa de guia sem entender essa ordem é discutir a etapa errada.
O que o beneficiário perde, e o que ganha
Vale colocar os dois lados na mesma página, porque a comparação honesta é o que orienta a decisão.
O que não existe nesse sistema: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como referência de cobertura obrigatória; os prazos máximos de atendimento fixados em resolução normativa da agência; a Notificação de Intermediação Preliminar como via rápida de solução; a competência da ANS para multar; e o regime consumerista construído sobre a relação entre beneficiário e operadora privada.
O que existe em contrapartida: um direito previsto em lei que rege a carreira, e não em contrato que pode ser alterado por vontade da outra parte; estrutura hospitalar própria; e um regime administrativo em que a recusa, quando vem de órgão público, precisa ser motivada e é sindicável nos termos do direito administrativo.
São regimes diferentes, e nenhum dos dois é integralmente melhor. O erro que custa caro é tratá-los como se fossem o mesmo.
Onde a discussão corre
Se a assistência é prestada pela União, a consequência processual segue o art. 109, I, da Constituição: compete aos juízes federais processar e julgar as causas em que a União, entidade autárquica ou empresa pública federal forem interessadas na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, com as exceções ali previstas.
Na prática, isso significa que a ação sobre negativa nesse sistema não corre na Justiça estadual nem no Juizado Especial Cível comum, que é a porta habitual das ações contra planos privados. O ajuizamento no juízo errado gera declínio de competência e perda de tempo.
E significa outra coisa, menos visível e mais importante: uma petição desenhada para caso de plano de saúde, com fundamento no Rol, nos prazos da ANS e no Código de Defesa do Consumidor, tende a não sobreviver ao primeiro despacho. A fundamentação aqui é outra, e precisa ser construída sobre o Estatuto, o decreto e a regulamentação da Força.
O que fazer antes de qualquer medida
Três providências têm valor em quase todo caso, e todas são administrativas.
A primeira é obter a negativa por escrito, com a indicação do fundamento normativo invocado. Recusa verbal em guichê não sustenta nada, e a exigência de motivação é própria do ato administrativo.
A segunda é reunir o relatório do médico assistente descrevendo a indicação e a urgência, e o registro da indisponibilidade do procedimento na estrutura própria, quando for o caso, porque é esse conjunto que aciona a hipótese do encaminhamento à rede civil.
A terceira é esgotar a via interna, com protocolo. O sistema tem instâncias administrativas próprias, e a demonstração de que elas foram acionadas e não responderam altera a leitura judicial do caso.
O que este texto não vai dizer
Não vai dizer que a ausência da ANS significa ausência de direito. Significa outro fundamento.
Também não vai afirmar o conteúdo das regulamentações internas de cada Força, que variam e não foram examinadas aqui. Este texto trata da moldura legal, e a moldura é comum; o detalhe está na norma específica de cada uma, e é ela que precisa ser lida no caso concreto.
E não vai transformar em regra o que é exceção. A maior parte dos impasses nesse sistema se resolve na via administrativa, com documento e insistência, e a judicialização é a última etapa, não a primeira.
Este texto abre a série sobre saúde militar e conversa com o guia sobre negativa de cobertura, que trata do regime dos planos privados, aquele que aqui não se aplica.
Se houve negativa nesse sistema e existe recusa por escrito com relatório médico, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se há viabilidade jurídica e o que ela exige em documentos.
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.