Nutrição parenteral depois da alta e reposição após a bariátrica: o que o plano deve e o que fica com o paciente

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A nutrição parenteral costuma entrar na vida de uma família pela porta dos fundos. Uma fístula depois da cirurgia bariátrica, um intestino encurtado por ressecção, uma internação longa em que o paciente deixou de absorver o que comia: a equipe instala um cateter central e passa a alimentar pela veia. Semanas depois, vem a alta, e com ela a notícia de que a bolsa precisa continuar, em casa ou no hospital-dia. É nesse momento que a operadora costuma responder que a internação acabou e, com ela, a cobertura. A resposta tem fundamento em alguns cenários e nenhum em outros, e a diferença está em normas que raramente aparecem na carta de negativa.

Parenteral não é dieta por sonda

A confusão com a dieta enteral é frequente e custa caro. A fórmula enteral passa pelo tubo digestivo e, para a vigilância sanitária, é alimento; os caminhos de custeio dessa hipótese estão em quem paga a dieta enteral da gastrostomia. A nutrição parenteral é outra coisa. A Portaria SVS/MS 272/1998, que segue vigente (com efeitos restabelecidos pela RDC Anvisa 532/2021), a define como solução ou emulsão “estéril e apirogênica” de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, “destinada à administração intravenosa”, em regime “hospitalar, ambulatorial ou domiciliar”.

A mesma portaria torna “condição formal e obrigatória” a constituição de uma equipe multiprofissional de terapia nutricional, com ao menos um médico, um farmacêutico, um enfermeiro e um nutricionista treinados. O enfermeiro é o responsável pela administração da nutrição parenteral e pela prescrição dos cuidados de enfermagem “em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar”, e cabe à equipe verificar as condições de conservação da bolsa no domicílio. O ponto jurídico que decorre disso é simples: a parenteral, onde quer que seja feita, exige estrutura de cuidado equivalente à de uma unidade de saúde. Não é um produto que se entrega na portaria para a família administrar sozinha.

Durante e logo depois da internação: a regra que quase ninguém cita

Enquanto o paciente está internado, a cobertura no plano com segmentação hospitalar não costuma ser discutida. O problema aparece na transição. A Resolução Normativa ANS 465/2021, ao definir o Plano Hospitalar no art. 19, inclui entre as coberturas obrigatórias, no inciso X, os “procedimentos ambulatoriais” cuja necessidade “esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar”. A alínea “f” desse inciso é explícita: “nutrição parenteral ou enteral”. O Anexo I do rol, por sua vez, lista a avaliação clínica diária de nutrição enteral ou parenteral e a implantação de cateter central de longa permanência para nutrição parenteral prolongada.

Essa regra muda a forma de perguntar. Quando a parenteral ambulatorial é continuação direta do tratamento iniciado na internação, a cobertura não depende de discutir se o tratamento está ou não no rol, porque a própria norma da ANS a assegura no segmento hospitalar. O relatório médico, nesse cenário, precisa demonstrar o vínculo: por que o paciente iniciou a parenteral internado, por que ainda não pode deixá-la e qual o plano de desmame. A negativa que responde apenas “fora do rol” ignora o dispositivo aplicável. Convém anotar também a data de início da parenteral, a data da alta e as prescrições subsequentes, porque é essa sequência que prova a continuidade exigida pela norma.

O caso que não chegou ao mérito

O Superior Tribunal de Justiça ilustra, pelo avesso, a importância do fundamento certo. No REsp 2.233.618/DF (Quarta Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 22/04/2026), a controvérsia era o custeio de terapia nutricional parenteral periférica, manipulada, em regime ambulatorial, por 90 dias. A sentença havia concedido o tratamento; o tribunal de origem reformou, mantendo a negativa “por ausência dos requisitos para cobertura fora do rol da ANS”. No STJ, a questão da cobertura não foi conhecida, porque o recurso não impugnou especificamente os fundamentos do acórdão (Súmulas 283 e 284 do STF), e o recurso foi provido apenas para corrigir a fixação de honorários.

O acórdão não diz, e não é possível afirmar a partir da ementa, se aquela parenteral era continuação de internação. O que o caso mostra é que a discussão foi travada no terreno do rol, que é o mais difícil, e que o tribunal superior não chegou a examinar o direito material. Para o paciente, a lição é de estratégia probatória; para a operadora, também há um recado: a negativa de parenteral ambulatorial vinculada à alta hospitalar precisa enfrentar o art. 19, X, “f”, e não apenas o rol.

Em casa: quando a parenteral é, na prática, uma internação

A parenteral domiciliar exige cateter central, bomba de infusão, bolsas refrigeradas, curativos estéreis e enfermagem responsável, com a equipe multiprofissional supervisionando. Esse conjunto se parece muito mais com uma internação do que com um tratamento ambulatorial. A RN 465/2021, no art. 13, determina que, se a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão contratual, deve obedecer às normas da Anvisa e às alíneas do art. 12, II, da Lei 9.656/1998, entre elas a que inclui alimentação e medicamentos.

A Terceira Turma do STJ, nos EDcl no REsp 2.181.402/SP (Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 30/06/2026, embargos parcialmente acolhidos sem efeitos infringentes), reafirmou que a obrigação do home care recai sobre os serviços de natureza técnica e clínica e sobre “os materiais e medicamentos pertinentes ao tratamento, equivalentes à internação hospitalar”. Para a parenteral domiciliar, a consequência lógica é que, reconhecida a internação domiciliar, a bolsa, o equipamento e a enfermagem entram no pacote. O que define o direito é o enquadramento clínico do caso como substitutivo da internação, e é aí que o relatório médico de indicação do home care faz a diferença.

Depois da bariátrica: o que é do plano e o que fica com o paciente

A cirurgia bariátrica cria uma necessidade de reposição que, para muitos pacientes, dura a vida inteira: polivitamínicos, vitamina B12, ferro, cálcio e vitamina D. Aqui a resposta honesta é menos favorável ao paciente. Os suplementos orais tomados em casa enquadram-se na exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que afasta o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, e o STJ uniformizou em 2026 a leitura rigorosa dessa exclusão. No AgInt no REsp 2.264.570/RJ (Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 31/08/2026), a Turma registrou que o inciso VI limita a responsabilidade das operadoras “ao tratamento em ambiente hospitalar ou ambulatorial e às exceções expressamente previstas”.

A mesma frase aponta o caminho que existe. A reposição que exige administração em ambiente ambulatorial, como a de ferro por via endovenosa em serviço de saúde, não é medicamento de uso domiciliar, e a exclusão do inciso VI não a alcança; a cobertura passa a depender do segmento contratado, do rol e das regras gerais de tratamento fora dele. E quando a deficiência evolui para desnutrição grave que exige internação ou parenteral, voltam a valer as regras anteriores. Complicação da própria cirurgia tem regime próprio, tratado em complicações da bariátrica: risco ou falha.

Desnutrição no hospital: dever de vigiar e limite da culpa

A desnutrição que se instala durante a internação levanta outra pergunta: houve falha em perceber e tratar? A Portaria 272/1998 atribui à equipe multiprofissional o dever de “criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem e vigilância nutricional”. No Reino Unido, a diretriz CG32 do NICE, consultada em inglês (tradução livre), recomenda que todo paciente internado seja triado para desnutrição na admissão, com repetição semanal, e que quem recebe parenteral no domicílio tenha avaliação regular por equipes experientes e revisão em clínica hospitalar especializada a cada 3 a 6 meses. A régua brasileira é normativa; a britânica é diretriz clínica, mas ambas descrevem o que se espera de um serviço diligente.

Perda de peso durante a internação, porém, nem sempre é falha. Doenças graves, sepse e cânceres avançados consomem massa magra mesmo com suporte adequado, e o prontuário que registra triagem, avaliação e ajustes da terapia demonstra diligência mesmo quando o resultado é ruim. Já o defeito da própria bolsa segue outra lógica: no REsp 1.353.056/RJ (Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 03/03/2016, recursos não providos), o STJ manteve a responsabilidade solidária dos integrantes da cadeia de prestadores pela morte de uma paciente causada por nutrição parenteral contaminada.

Antes de decidir

A nutrição parenteral tem regime sanitário próprio, com equipe multiprofissional obrigatória, e isso a separa da dieta enteral também no custeio. No plano com segmentação hospitalar, a parenteral ambulatorial ligada à continuidade da internação é cobertura prevista no art. 19, X, “f”, da RN 465/2021; a domiciliar, quando substitui a internação, entra no home care com materiais e medicamentos equivalentes aos do hospital. A suplementação oral de longo prazo depois da bariátrica fica, em regra, com o paciente, enquanto a reposição feita em serviço de saúde segue as regras do segmento e do rol. Cada caso depende do vínculo documentado com a internação, do regime em que a terapia é feita e do relatório que o sustenta; o panorama geral está no guia de negativa do plano de saúde, e para examinar a situação concreta com os documentos, entre em contato: o escritório analisa a prescrição, a negativa e o histórico da internação.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.