O plano diz que omiti meu transtorno quando contratei: o que decide não é a sua memória, é o formulário

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O contrato tem poucos meses. Chega um pedido de internação psiquiátrica, ou a conta de um tratamento mais caro, e junto com ele uma carta da operadora: consta que o beneficiário já tinha o transtorno antes de contratar e não o informou. A reação costuma ser de memória: a pessoa tenta lembrar o que respondeu naquele dia, se alguém perguntou, se na época aquilo já tinha nome.

A norma olha para outro lugar. A discussão se resolve em um documento com nome próprio, a Declaração de Saúde, e em um procedimento que corre na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este artigo percorre os dois, com uma premissa: quem tinha um diagnóstico, sabia dele e respondeu que não tinha, omitiu. A regra protege quem declarou o que sabia; ela não foi escrita para proteger o silêncio.

O que a lei chama de doença preexistente

A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 (DOU de 30/12/2022) define doenças ou lesões preexistentes como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde” (art. 2º, I). A pergunta jurídica tem duas metades: a condição existia e a pessoa sabia dela na data da contratação.

Em saúde mental essa segunda metade pesa mais do que em outras áreas, porque o percurso até um diagnóstico costuma ser longo. Há uma diferença entre ter atravessado um período difícil e ter um diagnóstico firmado, em acompanhamento. A própria resolução marca essa fronteira ao regular o formulário: a Declaração de Saúde deve “fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos” (art. 10, parágrafo único).

O alcance desse dispositivo tem limite claro. Ele restringe o que a operadora pode perguntar; não autoriza ninguém a calar um diagnóstico que conhece. Quem estava em tratamento, com diagnóstico comunicado pelo médico, e foi perguntado sobre aquela doença, tinha o dever de declarar.

A Declaração de Saúde é um formulário da operadora

A resolução descreve a Declaração de Saúde como “um formulário, elaborado pela operadora” (art. 10), e determina o que ele precisa conter. Entre os itens obrigatórios estão a informação sobre o direito de o beneficiário ser orientado no preenchimento, sem custo, por médico indicado pela operadora (art. 10, III), e a informação sobre as consequências da omissão (art. 10, IV).

O art. 11 exige que o formulário ofereça campo para registrar duas coisas:

“se o preenchimento contou com a presença de médico orientador, o que deve ser registrado de próprio punho por este profissional, em campo específico” (inciso I);
“se o beneficiário dispensou a presença do médico orientador” (inciso II).

Esses dois campos existem porque o preenchimento orientado é um direito. O art. 5º, § 1º, assegura ao beneficiário preencher a declaração “mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário”. A finalidade dessa entrevista inclui “esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações” (§ 3º). O formulário mostra, por escrito, se a pessoa teve essa orientação ou abriu mão dela.

Há ainda um segundo papel. A Carta de Orientação ao Beneficiário, padronizada pela ANS, acompanha o formulário e leva a identificação e a assinatura do intermediário “responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde” (art. 3º, § 1º, II).

Quem prova o quê

A Lei nº 9.656/1998 distribui o encargo no próprio art. 11: cabe à operadora “o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”. A resolução repete a regra dentro do processo administrativo: “Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde” (art. 16, § 4º).

A prova exigida tem dois objetos distintos. Um é a declaração em si: o que foi perguntado, o que foi respondido, com data e assinatura. O outro é o conhecimento anterior, que a operadora precisa demonstrar com a “documentação comprobatória do conhecimento prévio do beneficiário sobre a DLP” (art. 18, VII), em geral um registro médico anterior à contratação. Uma receita antiga ou a menção a sintomas em prontuário não equivalem, por si, a diagnóstico conhecido; um relatório médico com diagnóstico firmado e data anterior ao contrato aponta em sentido contrário. É decisão que depende da leitura de cada documento.

A resolução também fecha a porta da alegação em algumas situações. Não cabe alegar omissão quando a operadora submeteu o beneficiário a exame ou perícia para admiti-lo no plano (art. 5º, § 4º). Passados vinte e quatro meses da contratação ou da adesão, a alegação de doença preexistente fica vedada (art. 7º).

O caminho que a operadora é obrigada a percorrer

A alegação de omissão tem rito. Identificado o indício, a operadora “deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário” (art. 15). Esse termo indica a doença alegada e dá prazo de, no mínimo, dez dias para manifestação (art. 18, V). A partir daí a operadora pode oferecer cobertura parcial temporária pelos meses que faltam até completar vinte e quatro, oferecer agravo, ou pedir à ANS a abertura de processo administrativo (art. 15, I a III). O pedido à agência só pode ser feito depois da comunicação ao beneficiário (art. 16).

Enquanto o processo corre, vale a regra central do capítulo: “Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor” (art. 16, § 3º). A lei diz o mesmo: é vedada a suspensão da assistência “até a prova de que trata o caput” (Lei nº 9.656/1998, art. 11, parágrafo único).

Na ANS, o beneficiário é notificado para se manifestar em quinze dias e recebe cópia de tudo o que a operadora enviou (art. 21). Se não responder, o processo é analisado apenas com os documentos da operadora (art. 21, § 5º). A falta da Declaração de Saúde datada e assinada leva ao arquivamento do pedido (art. 19, II).

Há dois limites de alcance. O dever de declarar, como o art. 5º o descreve, dirige-se aos planos individuais ou familiares e a coletivos de menor porte; em coletivo empresarial no qual não se exige cobertura parcial temporária nem agravo, o pedido de processo é indeferido (art. 19, IV). E a ANS só defere a abertura quando a doença alegada pode gerar “eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade” (art. 16, § 2º). Em transtorno mental, vale conferir se a cobertura em disputa pertence a alguma dessas três categorias.

Quando a operadora tem razão

Diagnóstico conhecido e não declarado é omissão. O art. 5º da resolução é explícito: o beneficiário deve informar o conhecimento de doença ou lesão preexistente “sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato”, com remissão ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, que admite a rescisão do plano individual por fraude. O formulário, por sua vez, deve avisar da “responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão” (art. 10, IV).

Dizer que o corretor orientou a não informar não apaga a assinatura de quem declarou, embora a participação do intermediário, identificado na Carta de Orientação, seja fato relevante na análise. O conselho que decorre da norma, para quem ainda vai contratar, é um só: declarar o que sabe e usar o direito à entrevista com médico orientador. Quando há doença preexistente declarada e a operadora não oferece cobertura total, ela é obrigada a oferecer a cobertura parcial temporária (art. 6º, § 1º), que suspende por até vinte e quatro meses apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias “relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas” (art. 2º, II). A relação entre essa restrição e os prazos de carência está em Carência e doença preexistente: até onde o plano pode ir.

O que pedir e o que guardar

Recebida a carta, três documentos organizam a conversa: a cópia integral da proposta de adesão, com a Carta de Orientação e a Declaração de Saúde tal como foram assinadas; o Termo de Comunicação, com a doença alegada e o prazo; e a negativa ou o aviso de cancelamento, se houver, por escrito. Nos campos do art. 11 se verifica se houve médico orientador, se a dispensa foi registrada e o que exatamente foi perguntado. Do lado do beneficiário, importa a linha do tempo: quando o diagnóstico foi dado e por quem.

Se a alegação veio junto com a recusa de uma modalidade de cuidado, a discussão de cobertura segue em paralelo, como em Consulta ou internação? O hospital-dia psiquiátrico que o plano não oferece antes de internar. A acusação de fraude por outro motivo é tema de O plano me cancelou dizendo que houve fraude no reembolso.

Antes de decidir

Ficam três distinções. Doença preexistente, para a norma, é a que a pessoa sabia ter ao contratar, e sintoma sem diagnóstico não é a mesma coisa que diagnóstico em acompanhamento. A prova da omissão é da operadora e começa no formulário que ela mesma redigiu, com os campos do médico orientador e da dispensa. E, enquanto a ANS não encerra o processo administrativo, a cobertura e o contrato se mantêm. Do outro lado, quem conhecia o diagnóstico e respondeu que não tinha omitiu, e a consequência pode ser a rescisão. Vale conferir, documento por documento, o que foi perguntado, o que foi respondido e o que o prontuário anterior registra antes de responder ao termo. O guia Direito da saúde mental: o guia da família situa essa disputa entre as demais questões de custeio e internação. Se você recebeu essa alegação, entre em contato: o escritório lê a Declaração de Saúde e os registros médicos antes de dizer se há o que contestar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.