Carência e doença preexistente estão entre os argumentos mais usados para negar cobertura, e também entre os mais mal compreendidos pelo beneficiário. Conhecer os limites de cada um evita aceitar uma recusa que talvez não se sustente.
Os prazos de carência têm teto
A carência é o período inicial em que algumas coberturas ainda não estão disponíveis. A lei fixa prazos máximos, e há um limite que muita gente ignora: nas situações de urgência e emergência, a carência não pode passar de 24 horas, como detalho na análise sobre urgência e emergência. Fora disso, os prazos existem, mas não podem ser ampliados além do que a lei permite.
Doença preexistente e cobertura parcial temporária
Quando há doença ou lesão preexistente, a operadora pode exigir a chamada cobertura parcial temporária, um período determinado em que ficam suspensos alguns procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Mas essa restrição tem prazo, e encerrado o período, a cobertura passa a ser integral. Além disso, a operadora não pode simplesmente presumir que o beneficiário agiu de má-fé ao omitir a doença: a alegação de fraude exige prova, e a operadora que não exigiu exame prévio assume o risco.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm afastado negativas que ampliam indevidamente a carência, que aplicam a cobertura parcial temporária além do prazo, ou que presumem má-fé sem demonstrá-la. A visão geral está no guia, na seção sobre carência e portabilidade.
O que reunir
Guarde o contrato, a declaração de saúde preenchida na contratação e a negativa. O escritório pode avaliar se a carência ou a alegação de preexistência foi aplicada dentro dos limites.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.