O plano me cancelou dizendo que houve fraude no reembolso

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A carta chega com uma palavra que muda o tom de tudo: fraude. A operadora comunica a rescisão do contrato individual ou familiar sob a alegação de irregularidade em pedidos de reembolso, e a reação natural do beneficiário é dizer que aquilo é abusivo. Antes de ir por esse caminho, vale saber uma coisa desagradável: a lei permite. E é justamente por isso que a discussão real é outra.

O texto da lei, sem paráfrase

O artigo 13 da Lei nº 9.656/1998 diz, no caput, que os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, “não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação”. O parágrafo único acrescenta, para os planos individuais ou familiares: prazo mínimo de vigência contratual de um ano (I); e, no inciso II, veda a recontagem de carências (alínea “a”), veda “a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato” (alínea “b”), e veda a denúncia unilateral “durante a ocorrência de internação do titular” (alínea “c”).

Duas leituras ficam travadas nesse texto, e é bom enunciá-las com clareza. A primeira: a rescisão por fraude é expressamente ressalvada no plano individual ou familiar. Não existe tese de que a operadora nunca pode rescindir por fraude; o que existe é a discussão sobre o que ela precisa demonstrar para chamar de fraude aquilo que chamou. A segunda: todo o parágrafo único vale apenas para individual e familiar. Contratos coletivos, empresariais ou por adesão, seguem regime distinto, que este texto não trata e que não deve ser confundido com este.

Três situações que a carta costuma tratar como uma só

A palavra “fraude” tem sido usada, na comunicação das operadoras, para descrever coisas bastante diferentes entre si. Separá-las é o primeiro trabalho técnico de qualquer defesa, porque cada uma tem consequência distinta.

A primeira é o erro de preenchimento. Data trocada, procedimento descrito pelo nome comercial em vez do nome do rol, recibo emitido pela clínica com o CPF de quem pagou e não de quem foi atendido, sessão lançada em duplicidade por falha do sistema do próprio prestador. Erro não é fraude. Fraude, no sentido jurídico, pressupõe intenção de obter vantagem indevida, e a diferença entre uma coisa e outra costuma estar visível no próprio conjunto de documentos.

A segunda é a intermediação por terceiro. Clínicas e consultórios que se oferecem para “cuidar do reembolso” do paciente, muitas vezes solicitando login e senha do portal da operadora e passando a submeter pedidos em nome dele. O beneficiário que entregou os acessos frequentemente não sabe o que foi pedido, nem em que valor, nem com que documentos. A operadora, do outro lado, vê uma sequência de solicitações partindo do usuário. É a situação mais comum e a mais desigual: a conduta que motivou a rescisão pode ter sido de outra pessoa, e quem responde pelo contrato é o titular. Vale dizer, no mesmo fôlego, que entregar as credenciais do portal a terceiro é uma péssima ideia, mesmo quando o pedido vem de quem trata de você.

A terceira é a fraude documental propriamente dita — recibo de atendimento que não aconteceu, nota emitida em valor superior ao pago, procedimento inexistente. Quando é isso que está nos autos, a discussão deixa de ser sobre a manutenção do plano. E convém saber que uma conduta assim pode ter repercussão que não se esgota no juízo cível: é um problema distinto do contratual e pede orientação própria.

O que se discute quando o caso chega ao Judiciário

Não se discute se a operadora pode rescindir por fraude, porque a alínea “b” já respondeu. Discute-se, em regra, quatro coisas. A qualificação: o que foi descrito na comunicação é fraude ou é erro? A prova: quais elementos concretos a operadora reuniu, e eles apontam para o titular ou para um intermediário? A autoria: quem submeteu os pedidos, e sob quais credenciais? E o momento: a alínea “c” veda a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular, o que é uma limitação temporal, e não uma imunidade permanente.

Uma advertência honesta sobre o que este texto não afirma. Não se sustenta aqui que exista, na regulação vigente, um procedimento obrigatório de apuração prévia com contraditório antes da rescisão por fraude no plano individual — essa é uma afirmação que exigiria norma específica da ANS, e ela não é invocada neste texto justamente porque não foi verificada. O que se sustenta é mais modesto e mais firme: a operadora que rescinde precisa dizer, por escrito, o que apurou.

O que fazer nos primeiros dias

Pedir, por escrito, a comunicação formal da rescisão com o fundamento invocado e a descrição dos fatos e dos pedidos de reembolso questionados, com datas e valores. Reunir o histórico completo: comprovantes de pagamento aos prestadores, recibos e notas fiscais originais, agenda de atendimentos, extratos do portal e todo o registro de conversas com quem intermediou algum pedido. Verificar se há atendimento em curso, tratamento continuado ou internação, porque isso altera o quadro e o prazo. E revogar imediatamente qualquer acesso ao portal que tenha sido concedido a terceiros.

O que não fazer: assinar termos de acordo, confissão ou parcelamento sem entender exatamente o que se está reconhecendo; continuar submetendo pedidos pelo mesmo canal que gerou o problema; e presumir que o caso se resolve sozinho porque a rescisão parece injusta. Também não é razoável esperar que a resposta seja sempre a reversão do cancelamento — em parte dos casos ela não é, e saber disso cedo poupa dinheiro.

Se você recebeu uma comunicação de rescisão fundada em irregularidade de reembolso, escreva pelo WhatsApp: o escritório está disponível para uma análise responsável dos documentos, inclusive para dizer, quando for o caso, que a via judicial não é a melhor resposta.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.