Meu plano empresarial tem três pessoas e o reajuste veio alto: é “falso coletivo”?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O boleto de aniversário do contrato chega com o aviso: a mensalidade “subiu 25%”. O plano é empresarial, contratado por um CNPJ, e cobre três pessoas: o titular, o cônjuge e um filho. Quem pergunta em volta ouve duas respostas opostas. A primeira: plano coletivo não tem limite de reajuste, não há o que fazer. A segunda: contrato com três vidas é “falso coletivo”, basta processar. As duas são meias-verdades, e a decisão de procurar ou não um advogado depende de entender por quê.

O conceito de falso coletivo está explicado em outro artigo do escritório, sobre o plano “empresarial” da família. Aqui o recorte é outro: qual é o critério que separa o contrato coletivo regular daquele que só tem a forma de coletivo, o que reunir antes de decidir, e o que pesa contra a ideia de processar.

O número de vidas não é o critério

A norma da ANS que classifica os planos, a Resolução Normativa nº 557, de 14 de dezembro de 2022, não define o plano coletivo empresarial pelo tamanho do grupo. Define pelo vínculo. O artigo 5º diz que coletivo empresarial é o plano “que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”.

O § 1º do mesmo artigo amplia esse vínculo, desde que o contrato o preveja: entram os sócios e os administradores da pessoa jurídica contratante e, pelo inciso VII, “o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro” dessas pessoas.

Uma sociedade com dois sócios, que inclui no plano os sócios e os respectivos filhos, tem um contrato de poucas vidas, todas da mesma família, e ainda assim cabe na definição da norma. Poucas vidas e parentesco, sozinhos, não desfazem o contrato coletivo. A expressão “falso coletivo”, aliás, não aparece nas resoluções: é o nome que a prática forense deu à discussão.

O que se examina: o vínculo com a pessoa jurídica

Se o tamanho não decide, o que decide é a pergunta que a própria norma faz: os beneficiários têm, de fato, com a pessoa jurídica contratante, um dos vínculos que o artigo 5º admite? E a pessoa jurídica existe regularmente para além do contrato do plano?

Para quem contratou como empresário individual, a RN 557/2022 é específica. O artigo 9º exige, para contratar, documento de inscrição nos órgãos competentes e regularidade cadastral na Receita Federal “pelo período mínimo de seis meses”, e exige que essa regularidade seja conservada para manter o contrato. O artigo 10 manda a operadora e a administradora de benefícios conferirem isso na contratação e, depois, todo ano, no mês de aniversário, junto com a elegibilidade dos beneficiários.

O ponto que interessa a este tema está em dois dispositivos. O § 2º do artigo 10 diz que a celebração ou a manutenção, após a verificação anual, de contrato de empresário individual que não atenda a essas exigências “equipara-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar”. E o artigo 39 dispõe que o ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade “constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar”.

A regulação já prevê, portanto, hipóteses em que o contrato com forma de coletivo recebe o tratamento do individual. O gatilho não é a quantidade de vidas. É a falta de legitimidade de quem contratou ou a falta de vínculo de quem foi incluído. Isso desloca a discussão para a prova: como o CNPJ foi constituído, se estava regular quando o plano foi vendido e nos aniversários seguintes, quem são os beneficiários e que relação cada um tem com a empresa.

Há um segundo plano de argumento, fora da resolução. A Lei 9.656/1998 manda aplicar aos contratos de plano de saúde, de forma subsidiária, o Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G). É por essa porta que se sustenta, em juízo, que uma pessoa jurídica sem poder real de negociação está em posição equivalente à do consumidor individual. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar em rito repetitivo a rescisão unilateral dos contratos empresariais com menos de 30 beneficiários (Tema 1.047), levou em conta a reduzida capacidade de negociação da contratante e a vulnerabilidade do grupo. A tese ali fixada trata de rescisão, não de reajuste, e não transforma automaticamente contrato pequeno em contrato individual.

Antes do “falso coletivo”, a conta do agrupamento

Existe uma verificação anterior, mais simples e muitas vezes esquecida. A Resolução Normativa ANS nº 565, de 16 de dezembro de 2022, obriga cada operadora a “formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento” (art. 37). A finalidade está no artigo 36: distribuir, por todo o grupo de contratos, o risco inerente a cada um deles.

Três regras dessa resolução viram perguntas objetivas:

o percentual do agrupamento deve ser único, “sendo vedado qualquer tipo de variação” (art. 41, § 1º), admitida a divisão em até três subagrupamentos por tipo de cobertura, se o contrato a previr (art. 39);
a operadora deve divulgar esse percentual em seu endereço eletrônico até o primeiro dia útil de maio de cada ano, identificando os contratos que o receberão (art. 42);
o boleto ou a fatura com a primeira parcela reajustada deve informar a data e o percentual do reajuste aplicado ao contrato (art. 32).

Se o contrato tem menos de trinta beneficiários, o percentual cobrado tem de coincidir com o que a operadora publicou para o agrupamento naquele período. Se coincide, o reajuste seguiu a metodologia da norma, por mais alto que pareça, e a discussão que resta é a do enquadramento do contrato. Se não coincide, ou se o aumento foi calculado sobre o uso daquele contrato isolado, há uma desconformidade documental que independe de qualquer tese sobre falso coletivo. A resolução exclui do agrupamento os planos exclusivamente odontológicos, os exclusivos de ex-empregados e os de preço pós-estabelecido (art. 35).

O que reunir antes de decidir processar

A decisão é documental. Antes de qualquer conversa sobre ação, convém ter em mãos:

o contrato e a proposta de adesão, com o tipo de contratação e a cláusula de reajuste. A Lei 9.656/1998 exige que o contrato indique com clareza o regime de contratação e “os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias” (art. 16, VII e XI);
o histórico de reajustes, ano a ano, com os boletos do mês de aniversário e os comunicados recebidos;
o percentual que a operadora divulgou para o agrupamento em cada período;
os documentos do CNPJ: data de abertura, situação cadastral, atividade declarada e, sobretudo, sinais de atividade real (notas emitidas, clientes, empregados, movimentação);
a relação dos beneficiários e o vínculo de cada um com a empresa: sócio, administrador, empregado, familiar de um deles;
o que foi dito na venda, quando houver registro: mensagens do corretor, material de oferta, orientação para abrir ou aproveitar um CNPJ.

Esse conjunto responde a duas perguntas distintas. A primeira é de regulação: o percentual aplicado é o do agrupamento? A segunda é de enquadramento: a pessoa jurídica e os beneficiários cabem no artigo 5º da RN 557/2022?

Quando não há direito

Empresa com atividade real, contrato coletivo regular e beneficiários vinculados na forma da norma não se torna “falso coletivo” porque o reajuste foi alto. Reajuste de contrato coletivo acima do índice autorizado pela ANS para os planos individuais não é, por si, ilícito: a autorização prévia da agência é exigida para os planos individuais ou familiares (RN 565/2022, art. 3º), e não para os coletivos.

Também não há direito quando o único argumento é o tamanho do grupo. Um escritório de dois sócios que funciona, fatura e incluiu os sócios e seus dependentes no plano está dentro do desenho que a resolução admite. Nesse cenário, o que se pode conferir é a aplicação correta do percentual do agrupamento e a informação prestada no boleto. Pedir o tratamento de plano individual, ali, é pedir contra a letra da norma.

O que pesa contra a decisão de processar

O Código de Processo Civil atribui às partes o pagamento antecipado das despesas dos atos que requerem (art. 82), e a remuneração do perito é adiantada por quem pediu a perícia (art. 95). Em discussão de reajuste, a prova técnica sobre o cálculo pode ser necessária. Quem perde é condenado a pagar honorários ao advogado de quem venceu (art. 85). A gratuidade da justiça é prevista para quem tem insuficiência de recursos (art. 98).

Há ainda o risco de enquadramento. Sustentar que a pessoa jurídica nunca teve atividade é afirmar um fato sobre o próprio contratante, e a tese precisa ser coerente com a realidade do CNPJ. E a relação com a operadora continua durante e depois da ação: a tese do Tema 1.047 admite a rescisão unilateral do coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários “desde que apresentada motivação idônea”, assunto tratado no artigo sobre o cancelamento do plano de quem processa.

Antes de decidir

Três distinções ficam. O que define o plano coletivo empresarial é o vínculo dos beneficiários com a pessoa jurídica, e não o número de vidas. Contrato com menos de trinta beneficiários segue o percentual único do agrupamento, e conferir esse número é o primeiro passo, anterior a qualquer tese. E reajuste alto em contrato coletivo regular não é, sozinho, fundamento para ação. O que depende do caso é a prova: vale conferir o histórico do CNPJ, a elegibilidade de cada beneficiário e a coincidência entre o percentual cobrado e o divulgado. O contexto geral dos conflitos com operadoras está no guia Plano de saúde negou cobertura: guia completo. Se, reunidos os documentos, a dúvida persistir, entre em contato: o escritório lê o contrato e os comunicados antes de dizer se há o que pedir, e diz também quando não há.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.