“Preventivo anal”: existe, quem deve fazer

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O “preventivo” que todo mundo conhece é o do colo do útero. Poucos sabem que existe o equivalente anal — a citologia anal, chamada popularmente de Papanicolau anal —, menos ainda sabem para quem ele é indicado, e quase ninguém sabe que a resposta jurídica sobre quem paga por ele passa por uma distinção que o Instituto Nacional de Câncer e um ensaio clínico de 2022 ajudam a desenhar. O coloproctologista Pablo Veloso (CRM-SP 163050, RQE 85604) — membro titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, com fellowship em fisiologia anorretal e assoalho pélvico no Hospital das Clínicas da USP, coloproctologista da Beneficência Portuguesa de São Paulo e referência em atendimento proctológico ao público LGBTQIA+, que trata do tema com uma franqueza rara na especialidade — explica em seu site que o exame serve para “identificar lesões por HPV que, se não tratadas, podem evoluir para o câncer anal”, e o recomenda a pessoas que praticam sexo anal, pessoas vivendo com HIV, imunossuprimidos e quem já teve lesão por HPV — em grupos de risco, “preferencialmente a cada 6 meses”. A parte médica está bem explicada por quem entende dela. Este artigo faz a parte jurídica com a mesma seriedade: o que o rol da ANS diz e não diz sobre esse exame, o que a lei manda quando o rol silencia, o que os tribunais decidiram sobre exame pedido pelo médico e negado pelo plano, o que o SUS deve, e o que o paciente precisa levar ao consultório para que o pedido se sustente.

Rastrear a população ou vigiar quem tem risco: a distinção que decide tudo

O INCA é claro sobre a população geral. Na sua página para profissionais de saúde sobre o câncer anal, afirma: “Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de ânus traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado”. Na mesma página, registra que o HPV “é o principal fator etiológico, sendo detectado em mais de 90% dos casos de câncer anal”, que o HPV16 responde por cerca de 70% deles, e que a vacina “demonstrou sua eficácia ao proteger contra infecções anais persistentes e contra a neoplasia intraepitelial anal”. Rastreamento populacional é aplicar um teste em pessoas assintomáticas e sem fator de risco particular; para o câncer anal, isso não é recomendado — e nenhum plano ou serviço público está obrigado a oferecer o que a autoridade sanitária não recomenda para todos.

A outra metade da distinção é o que mudou a prática em grupos de risco. Em junho de 2022, o New England Journal of Medicine publicou o ensaio ANCHOR (Palefsky e colaboradores), conduzido em 25 centros dos Estados Unidos com 4.459 pessoas vivendo com HIV, com 35 anos ou mais, com lesão anal intraepitelial de alto grau confirmada por biópsia, sorteadas entre tratar a lesão ou apenas acompanhá-la. Com seguimento mediano de 25,8 meses, a progressão para câncer anal foi 57% menor no grupo tratado. A conclusão dos autores, em tradução livre, é que “entre participantes com HSIL anal comprovada por biópsia, o risco de câncer anal foi significativamente menor com tratamento do que com monitoramento ativo”. É a evidência que sustenta a lógica do “preventivo” em quem tem risco: encontrar a lesão precursora, tratá-la, evitar o câncer — o mesmo raciocínio do colo do útero, agora com prova para o ânus em pessoas vivendo com HIV. A citologia é a porta; a anuscopia de alta resolução, com biópsia, é o exame que confirma; o tratamento da lesão é o que o ensaio provou valer a pena. E é exatamente essa evidência que a lei brasileira pede quando o rol não prevê o procedimento.

O que o rol da ANS diz, lido linha por linha

O Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, na versão consolidada até a RN 678/2026, foi lido para este artigo. A anuscopia está no rol: a linha “COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA” consta entre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, com cobertura nas segmentações ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e no plano-referência, e sem diretriz de utilização anexa — ou seja, basta a solicitação do médico assistente. Já a citologia anal não tem linha com esse nome. O que existe são as linhas genéricas de citopatologia — “CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO” e “CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS” —, além da linha específica do “CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL”. Como o laboratório e a operadora codificam a coleta de material do canal anal é questão de terminologia entre eles, não de direito do paciente; mas a negativa que se apoie em “o exame não está no rol” precisa ser lida com essa lista na mão. E a anuscopia de alta resolução, que exige equipamento e treinamento próprios, tampouco aparece nominalmente: o rol conhece “anuscopia”.

Há, portanto, três situações jurídicas distintas escondidas numa única palavra, “preventivo anal”. A anuscopia simples é procedimento do rol, sem diretriz, solicitado pelo médico assistente: a Lei nº 9.656/1998 garante, no art. 12, I, “b”, a “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” — a operadora não tem o que opor. A citologia anal cabe, conforme a codificação, nas linhas genéricas de citopatologia ou, se a operadora sustentar que não cabe, na regra do procedimento fora do rol. E a anuscopia de alta resolução com biópsia, para quem a operadora a distinga da anuscopia comum, entra pela mesma regra do fora do rol — com a vantagem de ter, no ensaio ANCHOR, exatamente o tipo de prova que a lei pede.

Quando o rol silencia: o § 13 e a evidência que ele exige

O art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, na redação da Lei nº 14.454/2022, diz que, “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol”, a cobertura “deverá ser autorizada pela operadora” desde que exista “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Para o paciente de risco — sobretudo a pessoa vivendo com HIV —, a comprovação de eficácia existe e é de primeira linha: ensaio clínico randomizado de fase 3, publicado no periódico médico de maior circulação, com desfecho duro (câncer). O “plano terapêutico” é o que o coloproctologista escreve: o grupo de risco a que o paciente pertence, a periodicidade, o passo seguinte se a citologia vier alterada. Um pedido montado assim não pede favor à operadora; cumpre o § 13.

O escritório já explicou, no artigo sobre o procedimento que está no rol, mas cuja diretriz deixa o caso de fora, que o § 13 alcança o que não está no rol — e que a discussão sobre diretriz de utilização é outra. Aqui a anuscopia não tem diretriz; o que pode faltar é o nome exato da citologia anal. Vale distinguir, porque a negativa por escrito costuma misturar os dois argumentos.

O que os tribunais já decidiram sobre exame pedido pelo médico

A jurisprudência sobre plano de saúde tem uma linha antiga e estável sobre quem decide o que é necessário. Em 2007, no REsp 668.216/SP, a Terceira Turma do STJ fixou que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” — e que “não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”. O raciocínio vale para o exame que detecta a lesão precursora de uma doença coberta: câncer anal e infecção por HPV não são exclusões contratuais possíveis, e o método de detecção é escolha médica.

No Tribunal de Justiça de São Paulo, duas súmulas da Seção de Direito Privado sintetizam o mesmo ponto. A Súmula 96 enuncia que, “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. A Súmula 102 vai ao argumento do rol: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio sob o argumento da natureza experimental do tratamento ou de ele não estar previsto no rol da ANS. Súmulas estaduais não vinculam outros tribunais, mas mostram o padrão com que o Judiciário lê a negativa de exame indicado — e o § 13, hoje, dá a esse padrão base legal expressa. O contraponto, que o escritório registra sempre, é o Tema Repetitivo 1.365 do STJ, de abril de 2026: a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido; o que se obtém, em regra, é a cobertura, e a reparação depende de prova de consequência relevante. O guia completo do escritório sobre negativa de cobertura desenvolve os dois lados.

A negativa precisa vir por escrito, e o prazo é da ANS

Desde 1º de julho de 2025, a RN ANS nº 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante de ofício, veda respostas genéricas como “em análise” e fixa prazos de resposta: imediata em urgência, até cinco dias úteis nos demais casos e até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade. A negativa escrita é o documento que decide a estratégia — ela dirá se a operadora alega ausência no rol (resposta: § 13 e a lista do Anexo I), ausência de indicação individual (resposta: o plano terapêutico do médico) ou “rastreamento” (resposta: o INCA não recomenda rastrear a população, e não é isso que foi pedido). O artigo sobre como exigir a negativa por escrito descreve o passo, e o artigo sobre o que a RN 623 exige da operadora detalha a norma.

No SUS: sem programa de rastreio, com dever de cuidado integral

Não há, no SUS, programa de rastreamento do câncer anal — e a posição do INCA explica por quê. O que há é o princípio da integralidade da Lei nº 8.080/1990 (art. 7º, II): o conjunto articulado e contínuo de ações preventivas e curativas exigidas para cada caso. Para a pessoa vivendo com HIV, isso se traduz no acompanhamento em serviço especializado, onde o exame proctológico, a citologia e a anuscopia podem ser solicitados pelo médico assistente como parte do cuidado; o caminho é o de qualquer exame indicado — solicitação, regulação e, se a fila não anda, ouvidoria, Defensoria e requerimento administrativo. Nesse contexto, vale lembrar que a Lei nº 12.984/2014 tipifica como crime “recusar ou retardar atendimento de saúde” à pessoa em razão da condição de portadora do HIV. A vacina contra o HPV é a outra ponta da prevenção e tem regra própria: o escritório detalha quem tem direito no artigo sobre a vacina do HPV no SUS. E o novo programa de rastreamento do câncer colorretal, com o teste de fezes, é assunto distinto, tratado no artigo sobre o rastreamento do câncer colorretal no SUS.

O direito de perguntar sem ser julgado

Uma parte do problema não é de cobertura, é de consultório: o paciente que não pergunta porque teme o julgamento, e o médico que não pergunta porque presume. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026) garante informação “clara, acessível e detalhada” (art. 2º, IV) e o direito de “envolver-se ativamente” nas decisões sobre o próprio cuidado (art. 11); o Código de Ética Médica veda “desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto” (art. 23). Perguntar sobre prática sexual anal para indicar um exame é dever de anamnese; recusar-se a indicá-lo por juízo moral é discriminação. O escritório aprofunda esse lado — inclusive o que o STJ decidiu sobre informação genérica e sobre o ônus da prova do médico — no artigo sobre anodispareunia e o dever de informação sem julgamento.

O que levar ao médico para que o pedido se sustente

O pedido que atravessa a operadora e a regulação do SUS tem quatro elementos, e todos são do médico, não do advogado: o grupo de risco a que o paciente pertence, dito com clareza no relatório; o histórico (lesão prévia por HPV, imunossupressão, condição sorológica); o achado ou a queixa que motivou o exame, quando houver; e o plano — periodicidade e conduta se o resultado vier alterado. Um relatório com esses elementos transforma “preventivo anal” em procedimento diagnóstico indicado, e é contra esse documento que a negativa será medida.

Antes de decidir

O preventivo anal existe e é indicado por grupo de risco, a critério do médico; para a população geral, o INCA não recomenda rastrear, e para quem vive com HIV há ensaio clínico mostrando que tratar a lesão precursora reduz o câncer. No rol da ANS, a anuscopia está, sem diretriz; a citologia anal cabe nas linhas genéricas de citopatologia ou, se a operadora discordar, no § 13, que exige exatamente a evidência que existe. Exame indicado pelo médico para doença coberta tem, no STJ e nas súmulas do TJSP, uma linha firme a favor do paciente — e a negativa, hoje, tem de vir por escrito e no prazo. No SUS o caminho é o do cuidado integral, sem programa de rastreio. Os grupos e a periodicidade são decisão clínica, e as linhas do rol valem a conferência na versão vigente. Se o seu médico pediu citologia anal ou anuscopia e o plano negou, entre em contato: o escritório lê a solicitação e a negativa e diz com franqueza o que exigir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

“Preventivo anal”: existe, quem deve fazer — e o plano ou o SUS cobrem?