O plano da mãe cobre o recém-nascido? Os dois prazos de 30 dias e a inscrição sem carência

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

“O plano da mãe cobre o bebê no primeiro mês.” A frase circula nas maternidades e está certa pela metade. A Lei nº 9.656/1998 não tem um prazo de trinta dias para o recém-nascido: tem dois. Um garante atendimento e corre sozinho. O outro garante a permanência no plano sem carência e só existe se alguém pedir a inscrição. Quem trata os dois como um só costuma descobrir a diferença no segundo mês, com a criança fora do contrato.

O bebê é atendido mesmo que ninguém avise a operadora?

Sim, se o plano incluir obstetrícia. O art. 12, III, a, da lei assegura “cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto”. Não há formulário nem mensalidade: nesse período a criança ainda não é beneficiária, e a cobertura vem do contrato da mãe ou do pai. A Terceira Turma do STJ, em decisão noticiada em 11/5/2022, disse isso com precisão: até o 30º dia a cobertura “decorre do vínculo contratual entre a operadora e a parturiente”; depois, pressupõe a inscrição, “momento em que se forma o vínculo contratual entre ela e a operadora, tornando-se exigível o pagamento da contribuição correspondente”.

Até quando dá para incluir o bebê sem carência?

Trinta dias, contados do nascimento ou da adoção, e aqui o prazo depende de um ato da família. A alínea b do mesmo inciso garante “inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção”. Perdido o prazo, a criança ainda pode entrar no plano, mas pelas regras comuns, com as carências que o contrato fixar dentro dos tetos legais.

Há um ponto em que a regulamentação diz menos do que a lei. A Resolução Normativa ANS nº 465, de 24/2/2021, ao descrever o plano hospitalar com obstetrícia (art. 21), fala em recém-nascido “isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular”. Lida ao pé da letra, a expressão permitiria à operadora exigir do bebê o resto da carência que os pais ainda cumprem. A lei não traz essa ressalva, e penso que, onde a resolução restringe o que a lei deu sem condição, prevalece a lei. O argumento mais forte contra o que acabo de dizer é que a criança não deveria receber mais do que o titular tem; é o que a operadora pode responder quando o contrato dos pais é recente, e convém saber disso antes do parto.

E se a mãe é dependente no plano de outra pessoa?

A dúvida nasce da redação. A alínea a fala em filho “do consumidor, ou de seu dependente”; a alínea b, só em filho “do consumidor”. No caso noticiado pelo STJ em 18/7/2023, a mãe era dependente no plano do próprio pai, e a operadora recusou a inscrição do neto do titular. A Terceira Turma não aceitou a recusa, apoiada na RN 465/2021 e na palavra escolhida pelo legislador: “Como a lei emprega o termo ‘consumidor’, possibilita a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto, no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado”. A meu ver, é a única leitura coerente: não faria sentido a lei mandar atender o filho do dependente por trinta dias e, no mesmo inciso, negar-lhe o modo de continuar atendido. A diferença entre dependente e agregado tem efeito prático, porque é como dependente que a criança entra sem carência.

O bebê ainda está internado no 31º dia. A cobertura acaba?

Não acaba no meio do tratamento, e a hipótese nada tem de exótica. Leal e colaboradores, em estudo de 2016 publicado na revista Reproductive Health com dados da pesquisa Nascer no Brasil (amostra nacional de 23.940 mulheres, 2011 e 2012), mediram taxa de prematuridade de 11,5% e encontraram associação entre a prematuridade iniciada por intervenção médica e o parto na rede privada. O estudo é anterior à década atual, só incluiu maternidades com mais de 500 partos por ano e não mede tempo de internação; serve para dimensionar quantos bebês começam a vida com chance real de UTI neonatal, não para dizer quantos passam ali do primeiro mês.

Para esses casos, o STJ decidiu duas vezes no mesmo sentido. Em 2022, o filho de uma mãe dependente passou por cirurgia cardíaca e ficou internado além de trinta dias, sem inscrição; a cobertura foi mantida até a alta. Nas palavras da relatora, a lei “exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito”, mas impede “que se interrompa o tratamento ainda em curso”. Em 2023, no caso do neto internado em UTI neonatal, o tribunal repetiu que o fim do prazo “não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar”. O mesmo par de julgados aparece, sob o ângulo do diagnóstico e da fila cirúrgica, no artigo sobre cardiopatia congênita descoberta depois do teste do coraçãozinho.

Continuidade não é gratuidade. Nos dois casos o STJ garantiu à operadora as mensalidades correspondentes ao período posterior ao 30º dia, como se o bebê estivesse inscrito; em 2023, deu parcial provimento ao recurso da própria operadora exatamente para isso. Penso que a família faz melhor em reconhecer essa cobrança do que em disputá-la: é o preço da continuidade. O que a operadora não pode é suspender a internação enquanto discute valores.

E se o plano não tem obstetrícia?

Então nenhum dos dois prazos existe, e é melhor saber disso antes do parto. As duas garantias só valem, diz o inciso III, “quando incluir atendimento obstétrico”, e a lei admite plano hospitalar com “exclusão dos procedimentos obstétricos”. Nesse contrato, como no plano só ambulatorial, o recém-nascido não tem cobertura legal automática nem inscrição sem carência por força desse dispositivo. Pode ser incluído pelas regras do contrato, com carências contadas da inscrição e limitadas pela lei: no máximo vinte e quatro horas para urgência e emergência e cento e oitenta dias para os demais casos. A segmentação consta do contrato. As carências do próprio parto, que são da mãe, estão no artigo sobre parto humanizado pelo plano de saúde.

O pedido de inscrição é o papel que decide

Dos dois prazos, só um depende da família, e é ele que se perde. Não vejo razão para esperar o trigésimo dia: o pedido feito logo depois do registro da criança, por escrito, com protocolo e data, elimina a discussão sobre o prazo. Se a operadora recusar, a recusa também deve vir por escrito e com o motivo. Recusa porque a mãe é dependente contraria o que o STJ decidiu em 2023; recusa porque o prazo passou tem amparo na lei, salvo para o bebê ainda internado. Quando a operadora propõe, como condição para incluir a criança, a troca de produto, a questão passa a ser a de recontagem de carência na mesma operadora; para as demais recusas, o caminho geral está no guia sobre negativa de cobertura do plano de saúde. Se a inscrição do seu filho foi negada ou a cobrança chegou junto com a alta da UTI, entre em contato com o escritório com três coisas em mãos: a data do nascimento, o protocolo do pedido e a segmentação do plano.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.