Mudei de plano na mesma operadora e recomeçaram a minha carência. Pode?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cena se repete com pequenas variações. O beneficiário troca de plano dentro da mesma operadora, porque saiu do emprego e migrou do coletivo para o individual, porque quis um plano com rede maior ou porque precisou baixar o valor da mensalidade. E recebe, junto com a nova carteirinha, uma tabela de carências que recomeça do zero: 180 dias para exames, 300 para parto, tudo outra vez.

A resposta a isso não está numa tese, está numa norma que quase nenhuma página cita: a Súmula Normativa nº 21 da ANS, de 12 de agosto de 2011. E a vedação que ela interpreta é anterior a ela.

A proibição está na lei, antes de estar na súmula

O art. 13, parágrafo único, inciso I, da Lei 9.656/1998 veda, nos contratos individuais, a recontagem de carências. A redação é de uma linha e não admite muita discussão sobre o princípio. O que ela não resolve sozinha é o alcance: quando exatamente exigir carência de novo configura recontagem?

É esse alcance que a Súmula Normativa 21 fixa, e é por isso que ela importa. Ela é o entendimento da própria agência reguladora sobre como contar carência quando o beneficiário muda de plano sem mudar de operadora.

O que a súmula diz, item por item

O primeiro item estabelece que, na celebração de plano individual ou familiar, ou no ingresso em plano coletivo empresarial ou por adesão, a contagem de períodos de carência deve considerar os períodos já cumpridos, total ou parcialmente, pelo beneficiário em outro plano da mesma operadora, qualquer que tenha sido o tipo de sua contratação, para coberturas idênticas, desde que não tenha havido solução de continuidade entre os planos. O descumprimento, diz o texto, caracteriza recontagem de carência, vedada pelo art. 13 da Lei 9.656/1998.

Repare em duas palavras que costumam ser omitidas nos resumos que circulam. A primeira é parcialmente: quem cumpriu 120 dos 180 dias não recomeça no dia zero, entra devendo 60. A segunda é qualquer que tenha sido o tipo de sua contratação: a regra não vale apenas para quem sobe de categoria. Ela vale também para quem sai de um coletivo empresarial e contrata um individual da mesma operadora, que é justamente a situação em que a recontagem mais aparece.

O segundo item define o que ainda pode ser exigido. Nova carência só cabe quando o plano novo garante acesso a profissionais, entidades ou serviços de assistência à saúde que não constavam do plano anterior, incluindo melhor padrão de acomodação em internação, e apenas em relação a esses acréscimos. Além disso, exige-se comprovada plena ciência do beneficiário, e a exigência não se aplica a quem tenha direito às regras de portabilidade, adaptação ou migração.

A dobradiça é a expressão “sem solução de continuidade”

Toda a proteção depende de não haver intervalo entre um plano e outro. É a condição que a súmula repete e é a que mais se perde na prática, por um motivo trivial: o beneficiário cancela o plano antigo primeiro, resolve a papelada depois e assina o novo duas semanas mais tarde. Nesse intervalo, a cadeia se rompe, e a operadora passa a ter argumento para tratar o contrato novo como primeiro contrato.

A consequência prática é uma regra simples de conduta: não se cancela o plano antigo antes de a vigência do novo começar. Vale inclusive quando a mudança é dentro da mesma operadora e parece automática.

O que pode ser exigido, e em que medida

Os prazos máximos são os do art. 12, V, da Lei 9.656/1998: 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência. Mas o limite mais importante não é o do prazo, é o do objeto.

A carência nova incide sobre o que foi acrescentado, não sobre o plano inteiro. Se o beneficiário passa de um plano com acomodação coletiva para um com quarto individual, mantendo o resto igual, a carência legítima é a do padrão de acomodação superior. Consulta, exame e internação já cobertos continuam cobertos, sem novo prazo. Uma tabela de carências aplicada em bloco, sem discriminar o que é novo, é sinal de que a operadora não fez a distinção que a norma exige.

Daí a utilidade de pedir por escrito, no ato da mudança, que a operadora indique qual cobertura, qual prestador ou qual padrão de acomodação justifica cada carência imposta. O item 2 da súmula condiciona a exigência à comprovada plena ciência do beneficiário, e essa prova é da operadora.

Isso não é portabilidade, e a diferença muda tudo

Portabilidade de carências é a troca de operadora, regulada pela RN 438/2018 da ANS, e depende de requisitos: vínculo ativo, adimplência, prazo mínimo de permanência e compatibilidade por faixa de preço. Nada disso é exigido pela Súmula Normativa 21, porque ela não trata de troca de operadora, e sim de troca de plano dentro da mesma operadora. São institutos diferentes, com pressupostos diferentes.

A confusão entre os dois custa caro. Quem trata a portabilidade como única porta descobre requisitos de prazo e de faixa de preço que a Súmula 21 não exige para a mudança interna. E quem invoca a Súmula 21 para ingressar em plano de outra operadora recebe uma negativa correta, porque aí o caminho é mesmo o da RN 438.

Os dois regimes se tocam em um ponto, e ele é útil. O art. 3º, § 8º, da RN 438/2018 determina que, para efeito de contagem do prazo de permanência exigido na portabilidade, quando houve mudança de plano com coberturas idênticas na mesma operadora, sem solução de continuidade, considera-se o período ininterrupto em que o beneficiário permaneceu vinculado à operadora. A lógica da súmula reaparece ali: o tempo é do beneficiário, não do produto. O funcionamento da portabilidade em si está no texto sobre portabilidade de carências.

O que a súmula não garante

Ela não obriga a operadora a aceitar a mudança de plano. Não cria direito a preço nem impede que o plano novo custe mais. Não apaga cobertura parcial temporária em curso por doença ou lesão preexistente, que segue o seu próprio regime, tratado no texto sobre carência e doença preexistente. E não alcança coberturas que o plano anterior simplesmente não tinha.

Também não socorre quem deixou o vínculo cair. Se houve intervalo entre os contratos, a discussão deixa de ser sobre recontagem e passa a ser sobre a existência de um contrato novo, com carência nova. Nesse cenário, o argumento existe, mas é mais frágil, e depende de demonstrar que a descontinuidade foi provocada pela própria operadora.

O que dá para fazer com isso

Nem toda carência exigida em mudança de plano é recontagem. Mas toda carência exigida precisa apontar a cobertura, o prestador ou o padrão de acomodação novo que a justifica, e precisa ter sido informada de forma inequívoca antes da adesão. Uma tabela genérica, aplicada a tudo, não atende a esse requisito.

Antes de qualquer medida, três documentos resolvem a maior parte dos casos: o contrato ou a proposta de adesão do plano anterior, a comprovação de que não houve interrupção entre os vínculos e o protocolo do pedido de revisão da carência feito à operadora. Com eles, a reclamação na ANS é objetiva, e a discussão judicial, quando necessária, deixa de depender de versão.

O panorama do silo está no guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, que reúne cobertura, reajuste e cancelamento.

Se você mudou de plano na mesma operadora e recebeu carência nova sobre coberturas que já tinha, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.