Parto pelo plano de saúde: carência, rede e a conta que chega depois

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Circula entre gestantes a ideia de que trabalho de parto é sempre urgência e que, por isso, a carência do plano não vale na hora de dar à luz. A ideia erra duas vezes. A Lei 9.656/1998 permite, expressamente, carência de até trezentos dias para o parto a termo, o que não teria sentido se todo parto fosse urgência. E a ideia esconde a pergunta que de fato decide: o que aconteceu naquele parto foi o desfecho esperado de uma gestação, ou uma complicação dela? A carência, a rede e a conta que chega depois dependem dessa resposta, e cada uma tem regra própria.

Trabalho de parto fura a carência?

Não por si só. O art. 12, V, da lei fixa os tetos que o contrato pode impor: “a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. A lei separou o parto a termo da urgência. Quem engravida nos primeiros meses do contrato, ou o contrata já grávida, pode chegar ao fim da gestação dentro dos trezentos dias, e o parto que evolui normalmente não fica coberto só por ter começado.

O que muda o quadro é o art. 35-C, que torna obrigatória a cobertura “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, e, no inciso I, de emergência, entendida como risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, “caracterizado em declaração do médico assistente”. A complicação é o critério que a lei oferece, e a carência dela não passa de vinte e quatro horas. A Súmula 597 do STJ diz o mesmo pelo avesso, ao considerar abusiva a cláusula que prevê carência para urgência e emergência “se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Por isso o documento decisivo é o relatório do médico que descreve a intercorrência, se houve uma. Ele não deve ser escrito para servir a ninguém, e é justamente por isso que pesa: os documentos do parto contam o que aconteceu antes de qualquer discussão sobre cobertura.

Se houve complicação durante a carência, a cobertura é integral?

Aqui a regulamentação diz menos que a lei. A Resolução CONSU nº 13, de 1998, estabelece que o plano hospitalar, durante a carência, dá cobertura igual à do plano ambulatorial, “não garantindo, portanto, cobertura para internação” (art. 3º, § 1º), e que a urgência do processo gestacional ocorrida em carência é coberta “nas mesmas condições previstas no art. 2º”, isto é, “limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento” (art. 4º, parágrafo único, e art. 2º). Pela letra da resolução, se a complicação exigir internação, a cobertura cessa e a conta passa à paciente.

Penso que essa limitação não resiste ao texto da lei. O art. 35-C manda cobrir a urgência gestacional sem fracioná-la em horas, e o art. 12, V, c, fixa em vinte e quatro horas o máximo de carência para urgência, sem distinguir o atendimento de pronto-socorro da internação que dele decorre. Do outro lado, há quem leia a CONSU 13 como a regulamentação que o próprio art. 35-C autorizou a ANS a editar, e é com esse fundamento que a operadora costuma recusar a internação. A questão está afetada ao rito dos repetitivos no Tema 1314 do STJ, que examina se a Súmula 597 e a súmula sobre limite de internação devem ser mantidas; na página oficial do tema, consultada em 16/10/2026, a situação é “afetado”, sem julgamento. O alcance dessa revisão está no artigo sobre o Tema 1314; decisões do STJ sobre cesariana de urgência negada em carência, no artigo sobre parto humanizado pelo plano de saúde.

Há ainda uma leitura que defendo: o teto de trezentos dias vale para “partos a termo”. O trabalho de parto prematuro não é parto a termo; pela letra da lei, ele não cabe na alínea a, e o mais natural é tratá-lo como complicação no processo gestacional. A operadora pode responder que “a termo” apenas descreve o caso típico. Não me convence, porque o legislador escolheu o adjetivo, mas o ponto será discutido.

O hospital é da rede. A equipe também tem de ser?

Para o plano hospitalar com obstetrícia, a lei responde pelo que está dentro da internação. O art. 12, II, garante a “cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação” (alínea c) e a “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados” (alínea e). Taxa de sala ou de centro cirúrgico cobrada da paciente, num parto coberto em hospital credenciado, não tem base nesse texto. A página oficial da ANS para a gestante vai na mesma direção: as despesas com honorários médicos necessários ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, “incluindo a internação hospitalar para a assistência ao parto, devem ser cobertas pela sua operadora”.

O problema prático costuma ser o anestesista ou o pediatra que “não atende o convênio” numa maternidade que atende. A lógica é a do anestesista cobrado por fora na colonoscopia: a gestante não escolheu esse profissional, e a cobertura do procedimento inclui quem o procedimento exige. Quando a rede não oferece o profissional necessário, a RN 566/2022 manda a operadora garantir o atendimento em prestador não credenciado, com pagamento direto a ele (art. 4º, § 1º), e, se ela descumprir e a beneficiária pagar, reembolsá-la integralmente em até trinta dias da solicitação (art. 10).

Os Estados Unidos chegaram a uma regra parecida por outro caminho. O regulamento federal americano proíbe o profissional fora da rede que atende num estabelecimento da rede de cobrar do paciente além da participação prevista no plano, e retira da possibilidade de “aviso e consentimento” os chamados serviços auxiliares, definidos como “items and services related to emergency medicine, anesthesiology, pathology, radiology, and neonatology” (em tradução livre: itens e serviços relacionados a medicina de emergência, anestesiologia, patologia, radiologia e neonatologia), além dos que decorram de “unforeseen, urgent medical needs” (necessidades médicas urgentes e imprevistas, tradução livre) (45 CFR 149.420, b). O critério é instrutivo: o paciente pode consentir em pagar por quem escolheu, mas não por quem lhe foi imposto no meio do procedimento. O direito brasileiro não tem regra tão detalhada; a americana serve como régua para ler a nossa, não como norma aplicável aqui.

O obstetra do pré-natal pode cobrar “taxa de disponibilidade”?

Aqui há divergência real entre dois órgãos. O Conselho Federal de Medicina, no Parecer nº 39/2012, respondeu a uma consulta da própria ANS com esta ementa: “É ético e não configura dupla cobrança o pagamento de honorário pela gestante referente ao acompanhamento presencial do trabalho de parto, desde que o obstetra não esteja de plantão e que este procedimento seja acordado com a gestante na primeira consulta”. O mesmo parecer afirma que o contrato do plano assegura a cobertura obstétrica, “mas não lhe outorga o direito de realizar o parto com o obstetra que a assistiu durante o pré-natal”, e que a gestante pode optar pelo plantonista da maternidade credenciada “sem nenhum pagamento adicional”.

A ANS, na página de orientação já citada, diz outra coisa: “A cobrança de honorários, também conhecida como taxa de disponibilidade para a realização de parto, é considerada indevida”. Diante dela, a consumidora deve relatar o fato à operadora, que “deverá tomar as devidas providências e indicar um profissional que não faça tal cobrança”; se a operadora não indicar, cabe reclamação na ANS.

A meu ver, as duas posições falam a públicos diferentes e se tocam num ponto. O CFM avalia a ética do médico; a ANS, a obrigação da operadora. O que nenhuma das duas autoriza é a cobrança surpresa: a acertada no fim da gestação, a feita por quem estava de plantão, a que se soma ao pagamento da operadora pelo mesmo parto. Fora disso, a gestante escolhe entre pagar para ter aquele médico e exigir da operadora o parto pela equipe da rede. Quem prefere não pagar deve fazer o pedido por escrito, porque a negativa por escrito é o que transforma uma conversa de consultório em fato verificável.

Um dado de fundo ajuda a entender a sensibilidade do tema. Campos, Rattner e Diniz, em estudo publicado em 2024 nos Cadernos de Saúde Pública, analisaram 277.747 nascimentos em maternidades privadas de São Paulo entre 2014 e 2019 e mediram, nos hospitais participantes do programa Parto Adequado, da ANS, queda da taxa de cesárea de 83,8% para 72,3%, ainda muito acima dos 45,2% esperados para aquela população pelo modelo de referência usado pelos autores. O estudo é observacional, restrito a um estado e baseado em registro de nascidos vivos; não mede a remuneração do obstetra nem permite atribuir a ela a taxa de cesárea. Mostra, porém, que o modo como o parto é organizado no setor privado pesa no desfecho, e é essa organização que a “disponibilidade” precifica.

E se eu escolher uma equipe ou uma maternidade fora da rede?

Então a conta, em regra, é sua. O reembolso legal do art. 12, VI, é o da urgência ou emergência “quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados”, e ainda assim nos limites da tabela do produto. A escolha deliberada de uma equipe particular, num parto planejado, sem que a operadora tenha negado alternativa na rede, não se converte em cobertura integral. Se o contrato tem livre escolha, há reembolso nos limites contratados; se não tem, não há.

A linha que separa a escolha da falta é a negativa. Quem pediu à operadora um obstetra, um anestesista ou uma maternidade na rede e não obteve está na hipótese da RN 566/2022; quem nunca pediu está fazendo uma escolha de consumo. Duas situações escapam dessa conversa e têm regra própria: a do bebê, cujos prazos de cobertura e inscrição estão no artigo sobre o recém-nascido no plano da mãe, inclusive quando a conta da UTI neonatal chega depois da alta; e a de quem muda de plano dentro da mesma operadora para ganhar obstetrícia, que entra na discussão sobre recontagem de carência. O mapa das negativas está no guia sobre negativa de cobertura; os demais temas, na área de direitos da gestante e do parto.

A conta do parto se decide no pré-natal

Quase toda cobrança que chega depois do parto foi decidida meses antes, sem registro. A data do contrato diz se o parto a termo está em carência; a segmentação, se há obstetrícia. A rede do produto, não a da operadora em geral, diz qual maternidade e qual equipe estão cobertas. E o acordo, ou a ausência de acordo, com o obstetra do pré-natal diz se haverá honorário particular. Cada resposta pode ser obtida por escrito antes do trabalho de parto e, obtida a tempo, poupa uma disputa que depois dependeria de memória. Quando a cobrança já chegou, ou a operadora recusou a internação de uma complicação durante a carência, entre em contato trazendo a data de início do contrato, o relatório médico do parto e a fatura ou a recusa recebida. Suspeita de falha na condução do parto é outra discussão, a do erro obstétrico.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.