O reembolso é uma promessa comum dos planos, e uma fonte frequente de conflito: o beneficiário se atende fora da rede, pede o reembolso e recebe um valor muito menor do que gastou, ou nada. Entender quando o reembolso é devido ajuda a saber se a recusa se sustenta.
Quando o reembolso é devido
Há duas situações principais. A primeira é a do plano que prevê reembolso em contrato para atendimento fora da rede, caso em que o valor deve seguir o que foi contratado, com transparência na tabela usada. A segunda, e mais forte, é a do reembolso por ausência ou insuficiência da rede: quando o plano não oferece profissional ou serviço credenciado apto e disponível para o caso, sobretudo em urgência, o beneficiário que precisa se atender fora tem direito ao reembolso, ainda que o contrato não o preveja expressamente.
O problema do valor
Mesmo quando aceita reembolsar, a operadora costuma aplicar uma tabela própria que reduz muito o valor. A falta de clareza sobre o critério de cálculo é, em si, um ponto questionável: o beneficiário tem direito de saber como o reembolso foi apurado.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm reconhecido o direito ao reembolso, integral ou ampliado, quando a rede era insuficiente ou o atendimento foi de urgência sem alternativa credenciada, e têm exigido transparência no cálculo. A recusa apoiada apenas em uma tabela opaca tende a ser questionável.
O que reunir
Guarde as notas e recibos do atendimento, o pedido de reembolso, a resposta da operadora com o valor pago e o critério, e, se for o caso, a prova de que não havia rede disponível. O escritório pode avaliar se o reembolso foi corretamente apurado.
Para o panorama completo dos direitos diante de uma negativa, veja o guia sobre plano de saúde que negou cobertura.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.