Fabiana Justus e a revacinação após transplante de medula: como organizar o cuidado

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Em 26 de junho de 2024, a empresária e influenciadora Fabiana Justus contou nas redes sociais que tinha sido liberada para voltar a tomar vacinas. Segundo o registro da CNN Brasil do mesmo dia, a leucemia tinha sido diagnosticada no início daquele ano e o transplante de medula óssea fora feito em março. “Desde quando eu fiz o transplante, eu sabia que ia ter que revacinar”, disse. Explicou aos seguidores a pergunta que fizera às médicas, por que os anticorpos não vinham junto com a medula do doador, e a resposta que recebeu: vem um pouco, mas o imunossupressor que impede a medula nova de brigar com o corpo deixa a imunidade baixa, “e aí não é o suficiente para proteger”. Resumiu o calendário numa frase: “Começo agora com 90 dias, depois mais uma e a grande maioria depois de seis meses”. Na retrospectiva publicada em 31 de dezembro, o diagnóstico aparece como leucemia mieloide aguda, descoberta em janeiro. O relato é dela e termina aí: nada se sabe, nem se afirma aqui, sobre os médicos, os serviços ou as escolhas clínicas daquele tratamento.

A pergunta que ela fez é a pergunta certa. Se o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) apaga a proteção dada pelas vacinas anteriores, alguém precisa refazer o calendário inteiro, ao longo de dois anos ou mais. O artigo examina o que a ciência sabe sobre essa perda, o que as diretrizes recomendam, quem, no Brasil, organiza e paga a revacinação, como três outros países responderam e o que a lei oferece quando a dose não chega.

O que o transplante apaga: a memória vacinal

A diretriz europeia de referência sobre o tema, elaborada na 7ª Conferência Europeia sobre Infecções na Leucemia (ECIL 7) e publicada por Cordonnier e colaboradores no Lancet Infectious Diseases em 2019, parte de um dado clínico duro: a infecção é uma das principais preocupações depois do TCTH e uma das maiores causas de mortalidade ligada ao transplante, e parte dessas infecções pode ser prevenida por vacina. Em seguida, registra que a maioria dos receptores perde a imunidade a vários patógenos já nos primeiros meses depois do procedimento, independentemente das vacinas que o doador ou o próprio paciente tenham recebido antes. A resposta às vacinas é mais baixa que a de pessoas saudáveis da mesma idade nos primeiros meses ou anos, mas melhora com o tempo e fica próxima do normal dois a três anos depois do transplante.

O Ministério da Saúde diz o mesmo, em linguagem administrativa. O Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª edição (2023), afirma que “estudos têm demonstrado que os TCTH, tanto alogênicos quanto autólogos, perdem a imunidade protetora no pós-transplante” e conclui: “Esses indivíduos devem ter seu esquema vacinal refeito”. O manual acrescenta que a recomendação não muda conforme o transplante seja autólogo, com células da própria pessoa, alogênico, com doador, ou singênico, entre gêmeos idênticos. E responde, de passagem, à pergunta de Fabiana: o doador cadastrado pode ter o próprio esquema atualizado antes do transplante, para que haja alguma proteção até a reconstituição do sistema imune do receptor, mas “a imunidade do doador transferida para o receptor é de curta duração”. O guia britânico de imunização vai na mesma direção: é provável que os anticorpos anteriores se percam, e não está claro se o receptor adquire a imunidade do doador.

Saber que é preciso revacinar é a parte fácil. O problema documentado pela literatura é a execução. No centro de transplante de medula do Karmanos Cancer Center, nos Estados Unidos, Lerchenfeldt e colaboradores (Transplant Infectious Disease, 2013) analisaram retrospectivamente 111 pacientes e verificaram que 37 (33%) perderam ao menos uma etapa do calendário e 29 (26%) receberam alguma etapa com atraso; as causas foram queda de plaquetas ou de neutrófilos, anticoagulação, infecção ativa e doença do enxerto contra o hospedeiro. Os autores concluíram que o esquema recomendado é complexo e que isso pode dificultar a adesão.

No Brasil, o estudo de Gouveia-Alves e colaboradores (Transplant Infectious Disease, 2018), feito num centro de referência em onco-hematologia pediátrica com 63 crianças e adultos jovens transplantados havia mais de três anos, encontrou adesão completa de 79,4% à revacinação contra difteria, 68,3% contra Hib, 63,5% contra hepatite A e 86,8% às três doses de hepatite B, mas só 17,5% contra sarampo e rubéola e 7,9% contra varicela, justamente as vacinas vivas. Entre quem completou o esquema, a proteção medida no sangue foi alta: 92% para difteria e 100% para tétano. Dois achados importam para o direito. A existência de um Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) no município do paciente se associou positivamente ao esquema completo; a doença do enxerto crônica, negativamente. De Almeida Testa e colaboradores (Transplant Infectious Disease, 2023), num estudo que parte do peso crescente do sarampo e da febre amarela no sistema público brasileiro, examinaram as cadernetas de 273 transplantados depois do segundo ano e encontraram 50,5% vacinados contra sarampo e 21,2% contra febre amarela, sem eventos adversos graves. A distância à porta de vacinação aparece nos números.

Elgarten e colaboradores (Transplantation and Cellular Therapy, 2023) descreveram a resposta de um programa pediátrico: um ambulatório de revacinação dentro do próprio programa de transplante, com a meta de reduzir em quatro meses o tempo mediano sem vacina. A revacinação funciona melhor quando alguém é dono do calendário.

O que dizem as diretrizes

A diretriz norte-americana de referência é a da Infectious Diseases Society of America (IDSA), de 2013, publicada por Rubin e colaboradores na Clinical Infectious Diseases em 2014, preparada por um painel internacional. O próprio resumo admite que a evidência “frequentemente foi limitada”. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) incorporam esse conteúdo nas suas boas práticas de vacinação e orientam reiniciar a maioria das vacinas não vivas seis meses depois do TCTH, a influenza a partir de quatro meses em certas situações, e sarampo, caxumba, rubéola e varicela só depois de 24 meses, sem doença do enxerto e com o sistema imune recuperado.

A ECIL 7 é mais precoce. Como vacinas imunogênicas já induzem resposta numa parcela relevante dos pacientes três meses depois do transplante, recomenda começar as vacinas inativadas essenciais a partir do terceiro mês, tenha ou não o paciente doença do enxerto e esteja ou não em uso de imunossupressor; quem tem doença do enxerto, observa a diretriz, corre mais risco de infecção e tende a se beneficiar da vacina. O uso das vacinas vivas atenuadas deve se limitar a situações específicas, pelo risco de doença causada pela própria vacina. E a diretriz aponta um desafio que tem tradução jurídica: dar ao transplantado o mesmo nível de proteção vacinal das pessoas saudáveis da mesma idade no seu país.

O Manual dos CRIE adota um esquema próprio. A tabela 14 manda reiniciar a vacinação de três a doze meses depois do transplante; a tabela 15 distribui as doses em dez visitas, a primeira entre três e seis meses (tríplice bacteriana ou dupla adulto, Hib e poliomielite inativada), seguida de pneumocócica conjugada, hepatites A e B, meningocócica ACWY e HPV para quem tem de 9 a 45 anos, até a pneumocócica 23-valente aos doze meses, a tríplice viral entre doze e 24 meses e a varicela e a febre amarela aos 24 meses. As vacinas vivas são contraindicadas na doença do enxerto contra o hospedeiro ou durante terapia imunossupressora; a influenza é anual, a partir de três a seis meses; a covid segue o esquema para imunossuprimidos até 24 meses depois do transplante. O próprio manual reconhece que “os protocolos de vacinação variam muito entre os diversos centros” e que, por isso, é importante “um trabalho integrado entre os Crie e as equipes que assistem os pacientes”. Nenhuma dessas tabelas substitui a avaliação do caso: o intervalo concreto depende do tipo de transplante, da imunossupressão em curso e das complicações.

No Brasil: quem organiza e quem paga

A base legal é antiga. A Lei 6.259/1975 atribui ao Ministério da Saúde a elaboração do Programa Nacional de Imunizações, “que definirá as vacinações, inclusive as de caráter obrigatório” (art. 3º). Dentro desse programa, o Ministério criou em 1993 os Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. As primeiras unidades foram instaladas no Paraná, em São Paulo, no Distrito Federal, no Ceará e no Pará; até 2000, todas as unidades da federação tinham ao menos uma; o manual de 2023 contava 52. Os CRIE atendem quem precisa de “produtos especiais, de alta tecnologia e de alto custo, que são adquiridos pelo PNI”. A divisão de tarefas está escrita: o Ministério compra e distribui os imunobiológicos especiais; as secretarias estaduais os repassam aos centros e analisam os pedidos das localidades que não têm CRIE; o centro avalia a indicação e aplica.

O acesso tem requisito documental. Para usar os imunobiológicos especiais, diz o manual, “é necessário apresentar a prescrição com indicação médica e um relatório clínico sobre seu caso”; a indicação é avaliada pelo médico ou pelo enfermeiro do CRIE, e o produto é dispensado se estiver contemplado pelas normas em vigor. Cada dose deve ser registrada no sistema de informação do programa, na estratégia “Especial”, e anotada num cartão entregue à pessoa com nome da vacina, data, dose e lote, o que alimenta a caderneta digital. Sem o relatório do centro transplantador, o calendário do manual não vira pedido.

Em 2025 a rede mudou de desenho. A Nota Técnica nº 58/2025 do Departamento de Imunizações descreve a Rede de Imunobiológicos para Pessoas com Situações Especiais, instituída pela Portaria GM/MS nº 6.623, de 14 de fevereiro de 2025, em três níveis: os CRIE, com autonomia para avaliar e liberar o produto; centros intermediários, que só têm essa autonomia se contarem com profissional de nível superior e forem reconhecidos pela Comissão Intergestores Bipartite; e as salas de vacina comuns do SUS, que podem aplicar o imunobiológico especial depois de validação a distância, por e-mail ou sistema próprio. Para o transplantado, a dose pode chegar mais perto de casa, o que os dados brasileiros mostram ser decisivo, mas o caminho exato, pactuado em cada estado, precisa ser confirmado na secretaria de saúde.

Esse acesso não é favor. A Lei 8.080/1990 inclui entre os princípios do SUS a integralidade, “entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos” (art. 7º, II), e a revacinação depois do TCTH é exatamente uma ação preventiva que só funciona se for contínua. O Estatuto dos Direitos do Paciente, Lei 15.378/2026, assegura cuidado no tempo oportuno (art. 8º), e a Lei 13.460/2017 garante ao usuário do serviço público acesso às informações sobre si (art. 6º, III). Previsão no manual não é estoque na sala de vacinação: se a dose indicada não for aplicada, registre qual dose, por que não foi aplicada, quando houve a tentativa e qual alternativa ou data foi oferecida, e leve essa resposta ao centro transplantador. O guia do SUS reúne os caminhos administrativo e judicial.

E o plano de saúde

A vacina, em regra, não é cobertura obrigatória do plano. Como registra o Idec, com base na ANS, “o sistema de imunização não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde”; a operadora pode oferecê-lo por contrato, e só então ele é exigível. O que o plano deve, conforme a segmentação contratada e o Rol da ANS, é o restante do seguimento: consultas com o hematologista e o infectologista, exames de controle e internação por complicações, nos prazos máximos da RN 566/2022 (art. 3º). Se a operadora negar consulta ou exame, peça a justificativa e o protocolo por escrito e, sem solução, registre a notificação de intermediação preliminar na ANS.

Há quem pense em pedir a vacina ao plano pela via do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, que admite cobertura fora do Rol quando há prescrição e comprovação científica. A ressalva é que o Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265 (julgada em 18/09/2025), condicionou essa via a critérios cumulativos, entre eles a comprovação científica de eficácia e segurança, o registro na Anvisa e a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol. Como o calendário pós-transplante está previsto no manual dos CRIE, a porta mais direta para a vacina é a pública, e a discussão com o plano costuma render mais no que está fora da sala de vacinação. As duas vias convivem: ter plano não fecha a porta do SUS, e o transplantado com plano tem o mesmo direito ao CRIE que qualquer outro.

Três países, três respostas sobre quem paga

O Reino Unido trata a revacinação como tarefa do serviço público, coordenada pela equipe de transplante. O capítulo 7 do Green Book, o manual oficial de imunização (atualizado em 10/01/2020), diz que todos os transplantados de medula devem ser considerados para um programa de reimunização depois de terminado o tratamento e que pode ser necessário parecer especializado. Na revacinação contra a covid, a NHS England trabalhou com a sociedade britânica de transplante de medula (BSBMTCT) e com a Anthony Nolan para garantir a oferta: a equipe transplantadora atesta que o paciente está apto, o especialista define o momento e o médico de família é informado por carta. A oferta é do serviço público; o registro e o pagamento seguem protocolos locais.

Os Estados Unidos fazem o caminho inverso: a regra técnica é federal, mas quem paga, para quem tem seguro, é a seguradora, por obrigação legal. O CDC publica o calendário pós-transplante, e a lei federal (42 U.S.C. § 300gg-13) obriga os planos a cobrir, “sem qualquer exigência de compartilhamento de custos”, as imunizações que tenham recomendação em vigor do comitê consultivo federal de imunização (ACIP) “em relação à pessoa envolvida”. O desenho amarra a cobertura à recomendação técnica individual; o contraste com o Brasil, onde a vacina não está no Rol, é nítido.

A Austrália mostra uma rede pública que precisou ser remendada. O Australian Immunisation Handbook recomenda a revacinação “independentemente do histórico vacinal anterior”, a partir de seis meses, e as vacinas vivas aos 24 meses, uma vez reconstituída a imunidade celular e sem doença do enxerto crônica. Mas o programa nacional (NIP) financia apenas parte das vacinas para pessoas com condições de risco, e o próprio governo federal avisa que nem toda condição de risco tem vacina gratuita. O estado de Nova Gales do Sul resolveu a lacuna em fevereiro de 2025: segundo carta da NSW Health aos médicos de família, desde 7 de fevereiro o estado financia as vacinas recomendadas aos transplantados de medula que não são cobertas pelo programa nacional, aplicadas gratuitamente pelos clínicos gerais e pelos serviços médicos aborígenes.

No desenho, o Brasil está mais perto do Reino Unido do que da Austrália, onde um estado precisou cobrir a lacuna do programa nacional: compra centralizada pelo Ministério, centro público de referência e calendário completo no manual oficial. A fragilidade brasileira não é de previsão, é de chegada, e os estudos nacionais medem exatamente isso.

Quando a dose não chega: responsabilidade e direitos

Nem todo adiamento é falha. Adiar uma vacina viva porque há doença do enxerto ou imunossupressão em curso é cumprir a diretriz, não descumpri-la. A falha começa em outro ponto: alta sem calendário escrito, falta de encaminhamento ao CRIE, dose indicada que não é aplicada e não recebe resposta, vacina viva aplicada a quem tinha contraindicação registrada. O Código de Ética Médica (Res. CFM 2.217/2018) veda ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção” cientificamente reconhecidos e a seu alcance (art. 32), deixar de informar ao paciente riscos e objetivos do tratamento (art. 34) e deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87). O Estatuto dos Direitos do Paciente garante informação “acessível, atualizada e suficiente” para decidir (art. 12, § 1º) e acesso ao prontuário sem justificativa e com cópia sem ônus (art. 19).

Quem responde depende de onde a falha aconteceu. Na rede pública, a responsabilidade do Estado pelos danos causados por seus agentes segue o art. 37, § 6º, da Constituição. No serviço privado, o hospital, a clínica de vacinação ou a operadora respondem objetivamente pelos serviços que lhes são próprios (Código de Defesa do Consumidor, art. 14), enquanto a responsabilidade pessoal do médico depende da verificação de culpa (art. 14, § 4º). Se uma infecção que a vacina previniria acontece no intervalo em que a dose deveria ter sido dada, a prova do nexo é difícil, porque nenhuma vacina garante proteção individual. É nesse terreno que a teoria da perda de uma chance costuma ser invocada. O precedente de referência no STJ é o REsp 1.254.141/PR (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 4 de dezembro de 2012), um caso de tratamento inadequado de câncer de mama, não de vacinação, cuja ementa fixa o limite que vale para todos: “A chance, contudo, jamais pode alcançar o valor do bem perdido”.

Uma reação grave depois de vacina corretamente indicada e aplicada é outro regime, tratado no artigo sobre reação grave a vacina sem erro de ninguém. O que separa as situações é o prontuário.

Antes de decidir

A meu ver, o ponto frágil da revacinação no Brasil não é a regra, que é boa e está escrita, mas a passagem de mão entre o centro transplantador, o CRIE e a sala de vacina, e quem paga por essa passagem malfeita é o paciente que mora longe. Quem passou por um TCTH deve, nesta ordem, pedir ao centro transplantador o calendário individual por escrito, com o relatório clínico e a prescrição que o CRIE exige; guardar o cartão antigo, cada comprovante com data e lote e qualquer resposta de falta ou recusa de dose, além do pedido e da resposta do plano, se houver; e só então perguntar se houve falha, com o manual do Ministério ao lado do que foi feito. Se o calendário escrito não veio, se uma dose indicada ficou sem aplicação e sem resposta ou se o plano negou consulta ou exame do seguimento, entre em contato com o escritório: a análise parte do relatório do transplante, do encaminhamento e das respostas recebidas, e não substitui a avaliação médica.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.