A operadora anuncia selo de boas práticas em oncologia. Isso me dá direito a quê?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O manual com que a ANS criou a certificação de boas práticas em oncologia para operadoras traz, no próprio corpo, uma frase que convém ler antes de qualquer anúncio: a certificação, “de caráter voluntário, ainda que reconheça a adoção de protocolos qualificados […] não substitui as obrigações regulatórias relacionadas à cobertura mínima estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nem os prazos máximos para realização dos atendimentos definidos pela RN 465 de 2021 e RN 566 de 2022 ou outras que venham a substituí-las”. É a agência dizendo, por escrito, que o selo não é cobertura.

Para quem tem plano e vê a operadora anunciar o selo, a pergunta prática é o que ele acrescenta ao contrato. Há duas leituras razoáveis, em sentidos opostos.

O que exatamente a ANS certifica

A norma é a Resolução Normativa ANS nº 644, de 28 de agosto de 2025, publicada no Diário Oficial da União de 30 de setembro de 2025 (Edição 186, Seção 1, p. 254). Ela altera a RN nº 506/2022, que institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde, e acrescenta um terceiro manual ao programa: o de Boas Práticas em Atenção Oncológica, chamado CBP-OncoRede. Antes vieram as certificações em atenção primária (2018) e do Parto Adequado (2023). O nome remete ao Projeto OncoRede, conduzido pela ANS em 2017 e 2018 com 21 operadoras e 20 prestadores.

O programa, nas palavras do manual, “é de adesão voluntária e estabelece padrões de qualidade a serem seguidos pelas operadoras de planos de saúde, abrangendo áreas de atenção ou linhas de cuidado específicas”. A avaliação cabe a Entidades Acreditadoras em Saúde, em auditorias presenciais, com competência reconhecida pela ISQua ou pelo Inmetro e homologação pela agência. O manual cobre cinco linhas de cuidado: mama, colo do útero, próstata, pulmão e cólon e reto. Entre os requisitos está a “Implantação de programa de navegação do cuidado, conforme previsto na Portaria GM/MS nº 6.592/2025”, e um dos indicadores mede o “Percentual de pacientes com câncer vinculados a um navegador do cuidado, quando indicado”. Sobre o navegador em si, pelo SUS e pelo plano, veja Tenho direito a um navegador depois do diagnóstico de câncer?.

O manual não esconde o interesse de quem adere: o certificado “agrega um diferencial reputacional no mercado”. O selo é uma afirmação pública de qualidade feita por quem vende o plano, com aval de auditoria externa.

A leitura generosa: o selo como promessa

A primeira leitura parte do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde (Lei 9.656/1998, art. 35-G; Súmula 608 do STJ, com a ressalva das autogestões). O art. 30 do Código diz que “toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado”. Se a operadora usa o selo para vender, e o selo pressupõe navegação do cuidado e protocolos nas cinco linhas, o beneficiário poderia exigir aquilo que o selo representa, como se estivesse escrito no contrato. E o art. 35 permite exigir o cumprimento forçado da oferta recusada.

Há mérito nessa leitura. O padrão de cuidado é invisível para quem contrata, e o selo existe para torná-lo visível; se não obriga a nada, perde o sentido para o consumidor.

A leitura contrária: qualidade declarada não é cobertura

A segunda leitura começa pelo literal citado na abertura e lhe dá peso integral. A certificação reconhece processos; ela não amplia o Rol, não cria procedimento obrigatório e não encurta os prazos de atendimento. Esses prazos continuam sendo os da RN 566/2022, como os sete dias úteis para consulta básica e os quatorze para as demais especialidades médicas (art. 3º, I e II). E a operadora pode simplesmente não ter o selo, sem que o contrato de ninguém mude por isso.

Essa leitura acrescenta um ponto que merece ser dito com clareza: anunciar a certificação não é, por si, propaganda enganosa. O art. 37, § 1º, do CDC exige informação falsa ou capaz de induzir o consumidor em erro. Uma operadora efetivamente certificada que divulga o fato está dizendo a verdade. E protocolo qualificado, auditado por terceiro, é bom para o paciente: coordenação do cuidado, navegação e indicadores medidos não são enfeite.

Nem convém superestimar o selo. A revisão Cochrane de Flodgren, Gonçalves-Bradley e Pomey (2016) sobre inspeção externa de conformidade com padrões encontrou apenas dois estudos elegíveis, um ensaio randomizado em 20 hospitais públicos da África do Sul e uma série temporal nos hospitais do sistema público inglês, e classificou a certeza da evidência como muito baixa: não se sabe se esses programas melhoram a adesão aos padrões, menos ainda os desfechos dos pacientes. Brubakk e colegas, em revisão sistemática publicada na BMC Health Services Research em 2015, não encontraram evidência que ligasse acreditação e certificação de hospitais a mudanças mensuráveis na qualidade do cuidado. Os dois trabalhos tratam de hospitais de outros países, não de operadoras nem do modelo brasileiro; mas sugerem prudência com a ideia de que o certificado, sozinho, garante algo ao paciente.

Onde eu fico

Penso que a segunda leitura está certa quanto ao selo e que a primeira está certa quanto à publicidade, e que as duas não se contradizem. O selo, como tal, não dá ao beneficiário nenhum direito de cobertura que ele já não tivesse: a própria ANS o disse no texto do manual. Mas o CDC não depende da RN 644. Se a operadora vai além do selo e afirma, de modo preciso, que o paciente oncológico terá um navegador designado, uma linha direta ou um fluxo determinado, essa afirmação vincula, e vincula por força do art. 30, não do manual. A pergunta útil não é “a operadora tem o selo?”, mas “o que exatamente ela prometeu, por escrito, a partir dele?”.

Há uma consequência menos óbvia do mesmo literal, e a meu ver ela favorece o paciente: se a certificação não substitui as obrigações de cobertura mínima, os protocolos adotados para obtê-la também não podem ser usados para reduzir essa cobertura. Um protocolo interno de linha de cuidado não é fundamento para negar procedimento que o Rol garante, nem para alongar prazo que a RN 566 fixa. O padrão de qualidade soma; não subtrai.

O reverso também vale: quem tem plano sem selo não está em situação pior, quanto à cobertura, do que quem tem plano com selo, e a operadora que não aderiu não descumpre nada por não oferecer o que o manual descreve.

Na negativa, o selo sai de cena

Diante de exame negado, tratamento recusado ou autorização fora do prazo, a discussão é a mesma para operadoras certificadas ou não: Rol, lei dos planos, prazos de garantia de atendimento e contrato. O roteiro geral está no guia sobre negativa de cobertura; para os antineoplásicos orais, o prazo próprio está em Em quantos dias o plano tem de entregar a quimioterapia oral?, e a alegação de tratamento experimental é discutida em Oncologia de última geração. O selo pode entrar como contexto, quando a operadora o anuncia e falha justamente no que anunciou; não entra como fundamento de cobertura. Se a operadora divulgou o selo e uma promessa concreta ligada a ele, guarde o material em que isso aparece e entre em contato com o anúncio, o contrato e a resposta recebida em mãos.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.