Ficou sequela do acidente: quem paga a reabilitação, a prótese e a fisioterapia

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A parte cara de um acidente de trânsito quase nunca é o pronto-socorro. É o que vem nos doze meses seguintes: a segunda cirurgia, a fisioterapia três vezes por semana, a tala que precisa ser trocada, a adaptação da casa, o acompanhamento psicológico de quem não consegue mais subir numa moto. É também a fase em que as negativas aparecem — porque a urgência acabou, e com ela acabou o consenso de que tudo era obrigatório.

Vale separar o que é garantido, o que é discutível e o que realmente não é coberto.

A prótese ligada à cirurgia é coberta — e a lei diz isso pelo avesso

Esta é a distinção mais mal compreendida do tema, e ela está numa exclusão. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico“.

Leia-se ao contrário, que é como a norma funciona na prática: o que está ligado ao ato cirúrgico é coberto. A placa, o pino, o parafuso, a haste intramedular usados para fixar uma fratura são material ligado ao ato cirúrgico. Não são um item à parte que o paciente compre: são parte da cirurgia que o plano já é obrigado a cobrir. Negativa de cobertura de material de osteossíntese em fratura, com o argumento genérico de que “prótese não é coberta”, inverte o texto da lei.

Há ainda uma segunda exclusão, no art. 10, II, que alcança órteses e próteses “para fins estéticos”. Não é o caso de quem repara uma fratura ou repõe função perdida — e a confusão entre finalidade reparadora e finalidade estética é uma fonte recorrente de negativa indevida.

Órtese de uso externo e não vinculada a uma cirurgia — a órtese de marcha, a cadeira de rodas, o andador — está, essa sim, fora da cobertura obrigatória dos planos. E é exatamente aí que entra o sistema público.

A fisioterapia não tem mais teto de sessões

Durante anos o plano autorizava um número fixo de sessões por ano e, esgotado o pacote, o paciente pagava do bolso ou parava. Isso mudou em 2022.

A Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, com vigência a partir de 1º de agosto daquele ano, pôs fim à limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Conforme a comunicação oficial da própria ANS, a medida vale para os usuários de planos de saúde “com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde”, e foram excluídas as Diretrizes de Utilização para essas consultas e sessões, passando o atendimento a considerar a prescrição do médico assistente.

Duas consequências práticas para quem se recupera de um acidente. Primeira: não existe mais “acabaram as suas sessões do ano” como resposta legítima, em plano regulamentado com cobertura ambulatorial. Segunda: quem decide a quantidade é o médico assistente, pela prescrição — o que torna a qualidade do relatório médico o documento mais importante da fase de reabilitação. Uma prescrição que diz apenas “fisioterapia” sustenta muito menos do que uma que descreve a lesão, o objetivo funcional, a frequência e a duração estimada.

O que o SUS deve na reabilitação

Para quem não tem plano — e para quem tem plano mas precisa do que o plano não cobre, como a cadeira de rodas ou a prótese externa —, a via é o sistema público, e ela não é favor.

A Lei nº 8.080/1990 fixa como princípio, no art. 7º, II, a “integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”. A reabilitação é parte do tratamento, não um apêndice opcional dele.

E quando o acidente deixa deficiência, a Lei Brasileira de Inclusão é mais específica. O art. 18 assegura “atenção integral à saúde da pessoa com deficiência em todos os níveis de complexidade, por intermédio do SUS, garantido acesso universal e igualitário”, e o § 4º, II, determina que se assegurem “serviços de habilitação e de reabilitação sempre que necessários, para qualquer tipo de deficiência, inclusive para a manutenção da melhor condição de saúde e qualidade de vida”. O inciso III acrescenta atendimento domiciliar multidisciplinar, tratamento ambulatorial e internação.

O percurso administrativo costuma passar pela unidade básica, por serviço especializado de reabilitação e, no caso de órtese e prótese, por oficina ortopédica credenciada. Os nomes e os fluxos variam por município, e é mais útil perguntar na própria rede do que presumir um caminho único.

Quem causou o acidente paga a reabilitação também

Há uma terceira fonte, e ela é frequentemente esquecida na fase de sequela. O art. 949 do Código Civil manda o ofensor indenizar “as despesas do tratamento e os lucros cessantes até ao fim da convalescença“. A expressão importa: a conta não fecha na alta hospitalar, e sim quando a recuperação termina.

Se a sequela for permanente e reduzir a capacidade de trabalho, o art. 950 acrescenta pensão correspondente à inabilitação ou à depreciação sofrida. Para quem tirava sustento de uma atividade que depende do corpo, essa é a diferença entre reparar o prejuízo e apenas cobrir despesas.

Por isso a recomendação prática: não encerrar acordo com seguradora, nem com o causador, antes de haver prognóstico funcional consolidado. Quitação assinada aos dois meses de acidente costuma abranger uma sequela que só se revelou aos oito.

O documento que decide quase tudo

Em reabilitação, o direito depende muito menos de argumento jurídico e muito mais de papel médico. O relatório que sustenta um pedido — administrativo ou judicial — precisa dizer, no mínimo: qual a lesão e sua origem em acidente de trânsito; qual a limitação funcional atual, em termos concretos; o que exatamente se prescreve, com frequência e prazo; e por que as alternativas disponíveis não atendem. Relatório genérico produz negativa, e negativa produz atraso — e atraso, em reabilitação, não é apenas incômodo: função não recuperada no tempo certo às vezes não se recupera mais.

Em resumo

O que o leitor leva é a ordem das perguntas: primeiro quem tem o dever de custear a reabilitação, a prótese e a fisioterapia; depois por qual caminho esse dever se cobra. Duas coisas dependem do caso e se resolvem com documento. A marca e o modelo do material solicitado em cirurgia envolvem a indicação do cirurgião e a alternativa oferecida pela operadora — é uma das discussões mais litigiosas da saúde suplementar, e a leitura isolada do art. 10, VII não a encerra. E o alcance exato da RN 541 se confere no texto da norma, que é o que sustenta um pedido concreto. Sobre prazo, vale expectativa realista: a fila do serviço especializado e da oficina ortopédica é real, e a via judicial raramente é rápida, mesmo quando é vitoriosa.

Se o plano negou material de cirurgia, limitou sessões de fisioterapia ou recusou cobertura na fase de reabilitação depois de um acidente, entre em contato: o escritório está disponível para ler a negativa e o relatório médico e dizer se há o que contestar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.