O STJ parou os processos de reembolso fora da rede. Quem já pagou do bolso espera?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O STJ não decidiu que o plano deixa de reembolsar quem pagou fora da rede, e também não parou todos os processos sobre isso: parou uma etapa deles. Daí não se tira nem que o direito acabou, nem que nada anda até Brasília falar.

O que o STJ vai decidir no Tema 1375?

A Segunda Seção afetou o tema em sessão eletrônica encerrada em 12 de agosto de 2025; um dos processos-paradigma vem do TJRJ. São duas as questões. A primeira é de direito: “a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência”. A segunda é processual: se cabe recurso especial para rediscutir os “pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral”.

Em jogo está a extensão do reembolso em duas hipóteses, rede insuficiente ou urgência. A situação, na página oficial consultada hoje, continua “Afetado”, sem tese.

Meu processo parou?

Depende da fase. A ficha diz: “Há determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.” O CPC permitiria suspender todos os processos sobre a questão no país; a ficha registra apenas recursos especiais e agravos. Quem está em primeiro grau ou na apelação não encontra ali ordem que alcance o seu caso, e quem ainda não ajuizou pode ajuizar. Vale, em cada caso, o despacho que o suspende.

Se a suspensão alcança o processo, as partes devem ser intimadas (art. 1.037, § 8º) e podem pedir o prosseguimento mostrando que a questão do caso é outra (§ 9º). Reembolso por livre escolha, sem rede insuficiente nem urgência, em tese discute coisa diversa da afetada; penso que esse pedido de distinção é subutilizado.

E se o caso é urgente?

A suspensão trava o recurso, não o direito nem a necessidade clínica. A regra geral do CPC para processos suspensos veda atos processuais, “podendo o juiz, todavia, determinar a realização de atos urgentes a fim de evitar dano irreparável” (art. 314). A ficha do Tema 1375 não repete essa ressalva; a de outro repetitivo que envolve operadoras, o Tema 1359, registra que “eventuais requerimentos ou pedidos urgentes deverão ser apreciados pelo Juízo a quo”. A meu ver, vale também aqui, porque decorre do código, não da redação de cada ficha.

Quem pagou do bolso tem direito ao reembolso?

Em urgência ou emergência, a Lei 9.656/1998 garante o reembolso “quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, nos limites das obrigações contratuais e no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação (art. 12, VI). Quando a rede não tinha prestador disponível, a RN 566/2022 da ANS vai além: descumprido o dever de garantir o atendimento, “a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso” (art. 10). A equipe cirúrgica fora da rede está em anestesista e instrumentador fora da rede.

Fora dessas hipóteses, a resposta honesta é outra: quem escolheu médico de fora da rede por preferência, havendo credenciado disponível, tem o reembolso que o contrato prevê, se prevê, e nada além. O Tema 1375 não é sobre isso. Nada impede o pedido administrativo à operadora, com notas, relatório médico e prova de que a rede foi procurada.

O que a pesquisa diz sobre essas disputas?

Daniel Wang e coautores analisaram, em 2025, na Health Economics, Policy and Law, uma amostra representativa de 1.547 decisões de segunda instância, de 2018 a 2021, sobre custeio de tratamento por operadoras; concluem que elas dificultam a definição de prioridades por avaliação de tecnologias e por listas de cobertura. O estudo não trata de reembolso fora da rede e é anterior à afetação, mas mostra onde essa disputa se resolve: nos tribunais estaduais, caso a caso, sobre fatos. É essa camada que a segunda questão do Tema 1375 pode fechar ao STJ.

O despacho de suspensão se lê pela fase

A pergunta útil não é se o STJ parou, e sim em que fase está o processo. Em primeiro grau, nada na ficha manda esperar; em recurso especial, espera-se a tese, com a distinção como saída. O quadro geral está em plano de saúde negou cobertura; o mesmo desenho, no home care, em Tema 1340 do STJ. Se chegou um despacho de sobrestamento e a questão do seu caso parece outra, entre em contato para confrontar o despacho com o pedido.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.