Anestesista e instrumentador fora da rede: quando o reembolso é integral

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cirurgia está autorizada, o hospital é da rede, o cirurgião é credenciado. Na véspera, a secretária avisa: o anestesista não atende pelo plano, e os honorários dele e do instrumentador serão cobrados à parte. O paciente paga, porque não vai cancelar a cirurgia por isso, e pede o reembolso. O plano devolve uma fração do valor, com base em uma tabela que o paciente nunca viu.

A cena é conhecida de quem opera em cidades onde os anestesiologistas se organizam em cooperativas e parte deles não integra a rede das operadoras. Este texto explica quando o reembolso deve ser integral, quando ele pode ser limitado à tabela, o que a regulação exige da operadora antes de deixar o paciente pagar, e por que o assunto está, neste momento, sob julgamento de recurso repetitivo no Superior Tribunal de Justiça.

A regra: a operadora garante a equipe, não só o hospital

A cobertura de uma cirurgia abrange o ato cirúrgico inteiro, e a anestesia é parte dele. A RN 566/2022 obriga a operadora a garantir o atendimento integral das coberturas dentro dos prazos máximos, no município onde o beneficiário o demandar (arts. 2º e 3º). Quando não há prestador da rede que ofereça o serviço, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, e, nesse caso, o pagamento do serviço será realizado pela operadora ao prestador, mediante acordo entre as partes (art. 4º, § 1º). A regra primária, portanto, não é o reembolso: é o pagamento direto, pela operadora, ao anestesista ou ao instrumentador que ela não tem na rede.

O reembolso é a consequência do descumprimento. Pelo art. 10 da mesma norma, se a operadora não garantir o atendimento e o beneficiário for obrigado a pagar os custos, ela deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação. Integralmente. A tabela contratual só volta a valer, pelo § 1º, nos produtos com livre escolha de prestadores, e ainda assim não quando o procedimento não está na cláusula de reembolso ou não há tabela contratual (§ 2º).

O que o STJ decidiu até aqui

O Superior Tribunal de Justiça organizou o tema em três situações, e a distinção entre elas decide o valor do reembolso.

• Não há prestador credenciado disponível, ou a operadora falhou em indicá-lo. O reembolso é integral. Foi o que decidiu a Terceira Turma, em 2023, diante da omissão da operadora em indicar prestador apto, e a Quarta Turma, em 2022 e em 2023, quando a operadora descumpriu o dever de garantir o atendimento. Em um desses casos, a Quarta Turma registrou que a despesa fora da rede não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado.
• Há rede disponível, mas o atendimento foi de urgência ou emergência fora dela. O reembolso é devido, mas limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada (REsp 1.286.133, Terceira Turma).
• O beneficiário escolheu profissional fora da rede havendo credenciado disponível, sem urgência. Não há direito a reembolso além do que o contrato prevê; a Segunda Seção, no EAREsp 1.459.849, restringiu o reembolso às situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local, ou de urgência e emergência. E, quando o contrato prevê reembolso de livre escolha, a limitação ao valor de tabela é válida (REsp 1.933.552, Quarta Turma).

O anestesista e o instrumentador que não atendem pelo plano caem, na maior parte dos casos, na primeira situação: o paciente não escolheu ninguém, ele foi informado de que a equipe disponível para aquela cirurgia, naquele hospital, não integrava a rede. A prova disso é o que separa o reembolso integral do reembolso pela tabela.

O que o paciente precisa provar

A diferença entre os três cenários é fática, e a prova é do paciente. Antes da cirurgia, vale pedir à operadora, com número de protocolo, a indicação de anestesiologista e de instrumentador credenciados para aquele procedimento, naquele hospital, naquela data. A RN 623/2024 obriga a operadora a fornecer o protocolo como primeira ação do atendimento e a acompanhar a solicitação (art. 10). Se a operadora não indicar ninguém, ou indicar profissional que o hospital não aceita ou que não está disponível, a omissão fica documentada. Como fazer esse registro está no texto sobre gravação da ligação com o plano.

Depois da cirurgia, o pedido de reembolso deve vir acompanhado do recibo ou da nota do profissional, com discriminação do serviço, e da documentação de que não havia credenciado. O prazo de trinta dias do art. 10 da RN 566 conta da solicitação. A resposta parcial da operadora, pela tabela, deve ser pedida por escrito, com o fundamento: é ela que vai mostrar se a operadora reconheceu a inexistência de rede ou tratou o caso como livre escolha.

Cooperativas, exclusividade e o que a lei diz

Há uma camada a mais nas praças em que os anestesiologistas atuam em cooperativas. A Lei 9.656/1998, no art. 18, III, veda às operadoras impor aos prestadores contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional, e garante ao profissional o relacionamento com número ilimitado de operadoras. A norma protege o médico. Para o paciente, o efeito é indireto: a existência de cooperativa credenciada não significa que o anestesista escalado para a sua cirurgia seja cooperado, e a operadora responde pela rede que efetivamente tem, não pela que consta do contrato com a entidade.

Quando o reembolso pela tabela é correto

Há situações em que a operadora tem razão. Se o hospital dispunha de anestesiologista credenciado e o cirurgião preferiu trabalhar com equipe própria, a escolha foi do paciente, ainda que por indicação do médico, e o reembolso segue o contrato. Se o contrato é de livre escolha, com tabela, e o procedimento está na cláusula, a limitação é válida. E se o paciente pagou sem antes provocar a operadora, a prova da inexistência de rede fica mais difícil, não porque o direito não exista, mas porque ele não foi documentado.

O reembolso do anestesista não é uma discussão sobre valores. É uma discussão sobre quem tinha a obrigação de fornecer a equipe e não forneceu. Quando essa pergunta tem resposta documentada, a tabela deixa de ser o teto.

Se você pagou anestesista ou instrumentador por fora e o plano reembolsou pela tabela, o escritório está disponível para uma análise responsável da rede disponível na data e do que foi solicitado à operadora, inclusive quando a conclusão for a de que a limitação contratual se aplica. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.