A fila do transplante de fígado não anda por ordem de chegada: o que o MELD decide e o que ainda se pode contestar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem recebe a notícia de que precisa de um fígado novo costuma imaginar uma fila parecida com a de um guichê: quanto antes a inscrição, mais cedo a vez. A fila do transplante hepático no Brasil não funciona assim, e entender isso muda o tipo de pergunta que o paciente, a família e o próprio médico devem fazer. A ordem é dada sobretudo pela gravidade medida em laboratório, e a maior parte das disputas não está na posição da fila, mas nas etapas em volta dela: a inscrição, a validade dos exames, o pedido de situação especial e a cobertura pelo plano.

O regulamento que passou a valer em 2026

O regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes foi reescrito pela Portaria GM/MS nº 8.041, de 25 de setembro de 2025, republicada no Diário Oficial da União de 21 de janeiro de 2026 por incorreções no original. Ela acrescentou o Anexo I-A à Portaria de Consolidação nº 4/2017, revogou o antigo Anexo I e seus 28 anexos e fixou vigência 180 dias após a publicação; os artigos citados adiante são desse anexo. A base legal segue sendo a Lei nº 9.434/1997, que pressupõe receptor inscrito em lista única de espera (art. 10), e o Decreto nº 9.175/2017, que manda alocar segundo gravidade, compatibilidade, ordem de inscrição, distância e urgência máxima (art. 35).

Para o fígado, o art. 127 lista as condições que admitem inscrição, de cirrose viral ou alcoólica a carcinoma hepatocelular, atresia de vias biliares e cirrose por doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. Os §§ 1º e 2º trazem a regra mais controvertida: o paciente com doença hepática crônica de origem alcoólica só pode ser inscrito depois de comprovar no mínimo três meses de abstinência, com relatório favorável do hepatologista e de profissional de saúde mental e aprovação pela Câmara Técnica Estadual ou, na falta dela, a Nacional. A hepatite alcoólica aguda grave, como primeira manifestação da doença, tem critérios próprios no art. 129, entre eles gravidade medida por MELD 3.0 igual ou superior a 21 (ou escore de Maddrey igual ou superior a 32) e suporte familiar documentado.

O que o MELD mede e por que ele decide quase tudo

O art. 133 adota o MELD 3.0 para candidatos a partir de doze anos e o PELD para os menores. O valor mínimo para inscrição é 11 (§ 7º). Quem tem 10 pontos ou menos entra como semiativo, com a marca de suspenso por MELD mínimo, salvo sódio igual ou inferior a 130 mEq/L, situação especial reconhecida, urgência máxima ou outra condição clínica aceita pela Câmara Técnica (§ 9º); depois de noventa dias consecutivos nessa condição, o candidato é inativado (§ 11). A pontuação que efetivamente ordena a lista está no art. 138, § 4º: o MELD multiplicado por mil, somado a 0,33 por dia de espera. Um ponto de MELD pesa mais que anos de fila, por escolha deliberada do regulamento.

É aqui que mora o erro mais evitável. Os exames do MELD têm prazo de validade que encurta conforme a gravidade: para MELD de 19 a 25, validade de um mês com coleta nos últimos sete dias; acima de 25, validade de sete dias com coleta nas últimas 48 horas (art. 133, § 4º). Se os exames não forem renovados a tempo, o sistema rebaixa o MELD ajustado para 6 até a chegada de novos resultados (§ 8º). O art. 47, IV, atribui à equipe transplantadora o dever de orientar os candidatos e manter seus exames atualizados, e o inciso VII, monitorar o status de cada um no sistema. Quando um paciente grave perde a posição porque um exame venceu, a primeira pergunta técnica é de quem era a tarefa naquele serviço e o que ficou registrado; a resposta pode apontar para a equipe, o laboratório ou o próprio paciente.

Situações especiais e urgência máxima

Há doenças em que o MELD subestima o risco real, e o regulamento reconhece isso. O art. 139 lista as situações especiais, como carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão e síndrome hepatopulmonar, cada uma com documentação própria. Reconhecida a situação, o candidato adulto recebe MELD ajustado mínimo de 20, que sobe para 24 após três meses sem transplante e para 29 após seis meses (art. 141); a ascite refratária recebe 29 (§ 2º). O pedido não é do paciente: a equipe o envia à Central Estadual de Transplantes, que o submete à Câmara Técnica Estadual ou, na ausência ou dissenso, à Nacional (art. 142).

A urgência máxima está no art. 146 e é restrita: insuficiência hepática aguda grave em paciente internado em UTI que preencha os critérios do King’s College ou de Clichy, retransplante por não funcionamento primário do enxerto notificado até o sétimo dia, e trauma hepático grave com falência do órgão. A priorização dura quinze dias, renováveis por justificativa, e o art. 47, XV, lembra que a equipe responde pelas indicações de urgência, com sanções previstas para indicações divergentes dos critérios. A urgência é enquadramento técnico sustentado em documento, não instrumento de pressão.

Doador vivo: o que a lei permite e quem paga

A doação de parte do fígado em vida é permitida à pessoa juridicamente capaz, de forma gratuita, em favor do cônjuge ou de parentes consanguíneos até o quarto grau, ou de qualquer outra pessoa mediante autorização judicial (art. 9º da Lei nº 9.434/1997; arts. 27 e 28 do Decreto nº 9.175/2017). A retirada não pode pôr em risco a integridade do doador, que pode revogar a doação até o último momento (art. 9º, §§ 3º e 5º). O art. 137 do regulamento acrescenta que, entre não aparentados, o caso passa antes pela Comissão de Ética do hospital, por entrevista da Central Estadual, por autorização judicial e por comunicação ao Ministério Público. E o doador vivo que um dia precisar de fígado entra na lista com MELD ajustado de 40 (art. 137, § 2º).

No plano de saúde, a RN ANS nº 465/2021 inclui, na cobertura dos transplantes listados no Rol, as despesas assistenciais com doadores vivos, que correm por conta da operadora do beneficiário receptor, além da captação, do transporte e da preservação dos órgãos sem ônus para o receptor (art. 19, IV). Para o órgão de doador falecido, o art. 20, § 1º, da mesma resolução submete o beneficiário à fila única. Plano não compra posição, e o art. 46, XII, do novo regulamento obriga os hospitais privados contratualizados ou conveniados ao SUS a manter paridade de acesso, em consultas e em transplantes, entre usuários do SUS e pacientes de planos ou particulares.

O que o plano de saúde deve cobrir, segundo o STJ

O transplante de fígado passou a ter cobertura obrigatória em 2022. Segundo a ANS, em notícia de 30 de setembro de 2022 que anunciava a publicação no Diário Oficial para 3 de outubro, o procedimento passou a ser coberto para pacientes com doença hepática contemplados com a disponibilização do órgão pela fila única do SUS, com os procedimentos de acompanhamento vinculados. O STJ tem aplicado essa incorporação. No AgInt no REsp 2.147.312/RJ (Quarta Turma, julgado em 28/04/2025), manteve a obrigação de custeio porque, além da incorporação ao Rol, o tribunal de origem registrou que o transplante era o único tratamento disponível. No REsp 2.181.590/RJ (Terceira Turma, julgado em 09/02/2026), a Corte não conheceu do recurso da operadora e manteve a condenação ao custeio e à reparação moral, anotando que a inclusão posterior no Rol reforça a conclusão de que a recusa inicial foi indevida.

A rede credenciada é outro ponto de atrito, porque poucos hospitais têm equipe transplantadora autorizada. No AREsp 3.078.857/SP (Terceira Turma, julgado em 30/03/2026), o STJ manteve decisão segundo a qual, em urgência e sem hospital ou profissional apto na rede, é legítimo o custeio integral fora dela, inclusive por reembolso integral. Mas a jurisprudência também dá razão à operadora quando a lei o faz. No REsp 2.287.369/SP (Terceira Turma, julgado em 14/09/2026), o tribunal deu parcial provimento ao recurso da operadora e considerou lícita a exclusão de um antiviral de uso domiciliar prescrito para infecção por citomegalovírus depois do transplante, porque medicamento para tratamento domiciliar fora das exceções legais e do Rol não é de cobertura obrigatória. Parte do que o plano não cobre pode ser buscada no SUS, tema do guia sobre direitos no SUS.

Recusa de inscrição: como contestar sem pedir para furar a fila

A recusa de inscrição raramente vem com esse nome. Aparece como paciente “ainda não é candidato”, “precisa de mais tempo de abstinência”, “não tem suporte familiar” ou “está fora dos critérios de Milão”. Algumas aplicam literalmente o regulamento, e aí o profissional tem razão: os três meses de abstinência são exigência normativa, não preferência da equipe. Outras são juízos clínicos que admitem divergência. O primeiro passo é obter o motivo por escrito, apoiado no dever da equipe de avaliar e informar o candidato (art. 47, I e II). O segundo é lembrar que a inscrição é feita pela equipe autorizada à escolha do candidato (art. 78): o paciente pode ser avaliado por outro serviço, e se houver transferência de inscrição prevalece a data do primeiro registro (art. 84, § 2º).

Quando o problema é um MELD que não traduz a gravidade real, o caminho é a própria equipe levar o caso à Câmara Técnica, pela via de situação especial ou do § 9º, IV, do art. 133. Se a equipe se recusa ou a Central demora sem justificativa, a discussão passa a ser administrativa e, se preciso, judicial contra o gestor. O que o Judiciário pode razoavelmente fazer é mandar avaliar, motivar ou inscrever quem preenche os critérios; reordenar a lista em favor de um paciente sem enquadramento técnico prejudicaria alguém mais grave que não está no processo, e o regulamento foi desenhado justamente para impedir isso. Para o médico, a melhor defesa é o prontuário com critério citado e exames no prazo; para o paciente prejudicado por falha real, é a melhor prova, como explica o guia sobre responsabilidade dos profissionais de saúde.

O que os Estados Unidos ensinam sobre a mesma régua

Nos Estados Unidos, a alocação é regida por uma norma federal, a chamada Final Rule da rede OPTN (42 CFR § 121.8, lida em inglês no eCFR; tradução própria). Ela exige critérios objetivos e mensuráveis para incluir e retirar candidatos, prioridade do mais para o menos urgente e alocação que não se baseie no local de residência do paciente, salvo o que os próprios critérios médicos exigirem. A OPTN aprovou o MELD 3.0, com implantação prevista para 13 de julho de 2023, incorporando albumina e sexo ao cálculo; o aviso oficial da mudança registra, como preocupação central, a desigualdade de acesso ao transplante e de desfechos na espera para as candidatas mulheres com o MELD anterior. O Brasil adotou o mesmo escore no regulamento de 2025. A lição comparada: a régua é revista quando se descobre que penaliza um grupo, e a revisão se faz por norma pública, não caso a caso.

O que vale guardar

A fila do fígado é ordenada por gravidade, e a posição do paciente depende de exames válidos, de enquadramento correto e de uma equipe atenta ao status no sistema. O paciente tem direito a comprovante de inscrição, a explicação dos critérios de alocação e a instruções para acompanhar sua situação na lista (art. 79), pode ser avaliado por outra equipe sem perder a data original e pode exigir do plano a cobertura do transplante e dos procedimentos vinculados, inclusive as despesas do doador vivo. O profissional que segue o regulamento e documenta cada decisão tem sua melhor proteção. Cada caso se resolve na leitura conjunta do prontuário, das datas do sistema e da resposta escrita; para essa leitura, entre em contato: o escritório examina a documentação com o mesmo rigor para quem espera o órgão e para quem responde pela indicação.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.