Autorizaram o ventilador em casa, mas na modalidade errada: o que a norma exige do home care

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A alta hospitalar está marcada. O paciente respira por traqueostomia, ligado a um ventilador, e vai continuar assim no quarto dele. A operadora responde ao pedido com uma guia que traz as palavras “assistência domiciliar”: visita de enfermagem em dias marcados, fisioterapia algumas vezes por semana, o aparelho entregue por uma empresa. A família faz a conta das horas em que ninguém da equipe estará presente e conclui que recebeu pouco. O problema dessa guia não está na quantidade.

Antes do direito, a saúde: queda de energia ou falha do ventilador em paciente sob ventilação invasiva é emergência. Acione o SAMU, pelo 192, e a equipe do serviço de atenção domiciliar, pelos telefones que devem constar do prontuário mantido no domicílio. A discussão sobre a guia vem depois.

Duas modalidades, e só uma admite o ventilador invasivo

O funcionamento das empresas de home care é disciplinado por um regulamento técnico da Anvisa, aprovado pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006. O regulamento divide a atenção domiciliar em duas modalidades, com definições próprias.

A assistência domiciliar é o “conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio”. A internação domiciliar é o “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”.

A primeira segue a lógica do ambulatório, com atividades programadas. A segunda segue a lógica do leito, com atenção em tempo integral. A diferença é de natureza, e o regulamento tira dela uma consequência expressa quando trata do suporte ventilatório: “a ventilação mecânica invasiva só é permitida na modalidade de internação domiciliar com acompanhamento do profissional da Equipe Multiprofissional de Atenção domiciliar – EMAD”.

O advérbio “só” fecha a porta da outra modalidade. E o acompanhamento exigido é de profissional da equipe multiprofissional, que o regulamento define como a equipe técnica do serviço. O cuidador aparece em definição separada, como a pessoa capacitada para auxiliar o paciente nas atividades da vida cotidiana, e não integra essa equipe.

Por que “mais horas” é o pedido errado

Quem recebe a guia de assistência domiciliar para um paciente em ventilação invasiva costuma reagir pedindo a ampliação do que veio: mais plantões, mais visitas, mais sessões. Esse pedido aceita a modalidade.

O regulamento sanitário coloca a questão em outro lugar. Se a ventilação invasiva só é permitida na internação domiciliar, a guia que descreve atividades ambulatoriais e programadas descreve uma modalidade na qual aquele suporte não pode ser prestado. O que se pede, então, é a correção da modalidade: internação domiciliar, com tudo o que a definição carrega, e não um número maior de visitas dentro da assistência.

A mudança de nome tem efeito prático. Um pedido de adequação da modalidade aponta um dado objetivo, verificável no relatório médico (o paciente está ou não em ventilação mecânica invasiva) e uma regra que não comporta gradação. Sobre a força das tabelas de pontuação usadas pelas operadoras, há artigo próprio: Os “critérios de elegibilidade” do home care: até onde a tabela da operadora vale. E sobre a diferença entre equipe de enfermagem e cuidador, Enfermagem 24 horas em casa: quando o plano deve — e quando o que se precisa é de cuidador.

A quem a norma obriga

Aqui é preciso exatidão. A RDC nº 11, de 26/01/2006, é norma sanitária e se dirige ao serviço de atenção domiciliar (SAD), que ela define como a “instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar”. É esse serviço que precisa de licença da autoridade sanitária local para funcionar, e é ele o infrator quando o regulamento é descumprido: a resolução qualifica o descumprimento como infração de natureza sanitária, “sem prejuízo das responsabilidades penal e civil cabíveis”.

A operadora de plano de saúde não é a destinatária da norma. O regulamento não trata de cobertura, não diz o que o contrato deve custear e não cria, sozinho, o direito ao home care. Esse direito tem outra origem e outros requisitos, examinados em Plano de saúde negou cobertura: guia completo.

O que a norma faz é fixar as condições em que o atendimento domiciliar pode ser prestado por quem a operadora contrata ou credencia. Autorizar assistência domiciliar para o paciente ventilado é encomendar ao serviço o que o regulamento não admite naquela modalidade. O argumento, portanto, é indireto: a regra sanitária mostra que a modalidade autorizada é incompatível com o quadro, e quem responde perante a vigilância sanitária por prestar o atendimento fora dela é o serviço.

Dois deveres de que quase ninguém fala: a concessionária e o meio segundo

Logo abaixo da regra da modalidade, o regulamento traz duas exigências sobre energia elétrica. A primeira: “caso o equipamento seja acionado por energia elétrica o domicílio deve ser cadastrado na companhia de fornecimento de energia elétrica local”. A segunda: “deve haver sistema alternativo de energia elétrica ligado ao equipamento com acionamento automático em no máximo 0,5 segundos”.

As duas frases estão na voz passiva. Elas não dizem quem faz o cadastro nem quem instala o sistema alternativo, e seria ir além do literal atribuir cada tarefa a alguém com base só nelas. O que se pode afirmar é o que decorre do conjunto: as exigências constam do regulamento técnico de funcionamento do serviço, de modo que o serviço não está regular se mantém ventilação invasiva num domicílio sem cadastro e sem energia de reserva. Outros itens do mesmo regulamento ajudam a distribuir o encargo:

o serviço deve prover, por recursos próprios ou terceirizados, os profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos, conforme a modalidade e o perfil clínico do paciente;
“O SAD deve fornecer baterias dos equipamentos de suporte a vida”;
“O SAD deve substituir prontamente os equipamentos com problemas de operação”;
antes da instalação, o serviço deve testar o funcionamento do equipamento e orientar paciente, familiares e cuidadores quanto ao manuseio e aos riscos.

A norma fixa o resultado, que é o acionamento automático em no máximo meio segundo, e não o tipo de aparelho que o entrega. Também não diz o que a concessionária deve fazer com o cadastro: o regulamento da Anvisa obriga o serviço de saúde, e as obrigações da distribuidora de energia pertencem à regulação do setor elétrico. O cadastro é exigência sanitária do atendimento e não equivale a garantia de fornecimento ininterrupto.

Há ainda o que o plano de atenção domiciliar precisa registrar. O regulamento manda que esse plano contemple os requisitos de infraestrutura do domicílio, os equipamentos e a retaguarda de serviços de saúde, e que o prontuário domiciliar descreva o fluxo de atendimento de urgência e emergência, com os telefones do serviço. Exige também que o serviço garanta, aos pacientes em internação domiciliar, a remoção ou o retorno à internação hospitalar nos casos de urgência e emergência. Propriedade, conserto e conta de luz dos aparelhos são tema de O equipamento do home care ficou na minha casa: de quem é, quem conserta, quem paga a luz — e quando ele volta.

Quando não há direito, e o que depende do caso

A regra da modalidade alcança a ventilação mecânica invasiva. O dispositivo transcrito não fala de oxigenoterapia nem de suporte não invasivo, e estender a ele esses quadros é leitura que o literal não sustenta.

A indicação é decisão clínica. O regulamento diz que “a atenção domiciliar deve ser indicada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente”, e que esse profissional encaminha ao serviço um relatório detalhado. Sem relatório que afirme a ventilação invasiva e indique a internação domiciliar, a regra sanitária não tem sobre o que incidir.

O domicílio também é avaliado. Para a internação domiciliar, o serviço deve observar se o local conta com suprimento de água potável, fornecimento de energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela, específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos. Uma residência que não atende a esses critérios pode tornar a internação domiciliar inviável ali, e nesse caso a alternativa que a norma aponta é o hospital, não uma modalidade mais leve com o mesmo ventilador.

Por fim, a RDC é citada aqui pelo ato de 26/01/2006. Estados e municípios podem editar normas supletivas ou complementares, como a própria resolução prevê, e vale conferir a regulamentação local e eventuais alterações posteriores antes de apoiar um pedido formal no dispositivo.

O que pedir por escrito

à operadora, a guia de autorização com a modalidade nomeada e, em caso de recusa da internação domiciliar, a negativa por escrito, com o motivo;
ao médico assistente, relatório que registre a ventilação mecânica invasiva e a modalidade indicada;
ao serviço de atenção domiciliar, o plano de atenção domiciliar, com a previsão de equipe, equipamentos e retaguarda, e a informação sobre o cadastro na concessionária e o sistema alternativo de energia;
ao mesmo serviço, cópia integral do prontuário, que o regulamento manda fornecer quando solicitada pelo paciente ou pelos responsáveis legais.

Para fechar

Três distinções ficam. Assistência domiciliar e internação domiciliar são modalidades diferentes, e a ventilação mecânica invasiva só cabe na segunda, com acompanhamento de profissional da equipe multiprofissional. A guia que autoriza a primeira para um paciente ventilado pede correção de modalidade, e não acréscimo de horas. E o regulamento da Anvisa, de 26/01/2006, exige cadastro do domicílio na companhia de energia e sistema alternativo com acionamento automático em no máximo 0,5 segundo, como condição do serviço que presta o atendimento. A indicação da modalidade é decisão clínica, a cobertura pelo plano segue o caminho descrito no guia sobre negativa de cobertura, e vale conferir a norma local e o que o contrato prevê. Se a guia que chegou não corresponde ao quadro do paciente, entre em contato: o escritório lê o relatório médico, a autorização e o plano de atenção domiciliar antes de dizer se há o que pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.