Catarata e lente intraocular: o que o plano deve cobrir e quem define a lente

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cirurgia de catarata foi autorizada. A lente, não. Ou a lente foi autorizada, mas não a que o oftalmologista indicou: o plano cobre a monofocal nacional e o médico prescreveu uma lente que corrige também o astigmatismo ou a presbiopia. O paciente ouve que a diferença é estética, que a lente premium é opção de conforto, e que pode pagar a diferença se quiser. Às vezes isso é verdade. Às vezes não é, e a linha entre as duas coisas é o assunto deste texto.

A cirurgia e a lente estão no rol

O rol da ANS, vigente pela RN 465/2021 e suas atualizações, lista o procedimento facectomia com lente intraocular, com ou sem facoemulsificação, na cobertura ambulatorial, hospitalar e de referência. A cirurgia de catarata com implante de lente é, portanto, cobertura obrigatória. A lente não é acessório: sem ela, o olho operado fica sem o cristalino que foi removido e não enxerga com nitidez. É por isso que ela não se enquadra na exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que permite negar próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. A lente intraocular é a prótese ligada ao ato cirúrgico por definição.

O Superior Tribunal de Justiça disse isso com clareza no REsp 1.585.614, julgado pela Terceira Turma em 2019, em ação civil pública contra uma seguradora que excluía a lente da cobertura em contratos antigos. O tribunal reconheceu como abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata, e registrou que a cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas. A exigência de pagamento adicional para incluir a prótese, disse o acórdão, já evidencia o caráter abusivo da cláusula.

O que o STJ decidiu e o que ele não decidiu

Aqui é preciso ser preciso. O REsp 1.585.614 tratou da exclusão da lente intraocular como prótese, em contratos anteriores à Lei 9.656. Ele não tratou da diferença entre a lente monofocal e a multifocal, tórica ou de outra tecnologia, que é a controvérsia mais comum hoje. A equipe do escritório não localizou, no portal do STJ, decisão que enfrente esse ponto específico. Quem cita o STJ para afirmar que o plano deve cobrir qualquer lente está esticando o precedente; quem cita para afirmar o contrário, também.

A discussão, portanto, é decidida caso a caso, e o critério que os tribunais e a regulação oferecem é o da necessidade clínica: a lente indicada é a que o quadro do paciente exige, ou é uma escolha de conveniência sobre um resultado que a lente básica já alcançaria?

Quem define a lente: o médico, com justificativa

A RN 424/2017 da ANS, ao regular a junta médica, fixou a regra que governa a escolha de órteses, próteses e materiais especiais nos procedimentos do rol. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características, tipo, matéria-prima e dimensões, dos materiais necessários (art. 7º, I). Ele deve justificar clinicamente a indicação e oferecer, quando disponíveis, pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, entre as regularizadas na Anvisa (art. 7º, II). Se não indicar as três marcas, ou se a operadora discordar das indicadas, instaura-se a junta médica, cujo parecer é acatado para fins de cobertura.

A lente intraocular é um material especial, e a regra vale para ela. O que a norma entrega ao médico é o poder de definir as características: uma lente tórica para um astigmatismo corneano relevante, por exemplo, é uma característica, não uma marca. O que a norma exige dele, em troca, é a justificativa clínica. Um relatório que diz apenas que a lente multifocal é melhor não cumpre o art. 7º; um relatório que explica por que a monofocal não resolve o quadro daquele olho, cumpre.

Quando a negativa é legítima

A operadora tem razão em algumas situações. Se o médico não justificou clinicamente a lente indicada, a junta médica é o instrumento correto, e a demora dela não é abusiva desde que respeite os prazos de garantia de atendimento. Se a lente indicada não tem registro na Anvisa, a cobertura não é devida e a junta nem cabe (RN 424, art. 3º, IV). E se o paciente, informado de que a lente básica resolve o quadro, opta pela premium por preferência, a diferença de preço é dele, e a operadora que cobre a lente básica e permite a complementação está dentro da regra.

O que a operadora não pode fazer é o que o STJ chamou de abusivo em 2019: excluir a lente como se fosse item separado da cirurgia, ou tratar a catarata como procedimento estético. Também não pode substituir a característica indicada pelo médico por outra mais barata sem passar pela junta, porque a definição das características é prerrogativa do profissional assistente, e não da auditoria.

O que o paciente precisa reunir

Três documentos organizam o pedido: a solicitação do procedimento pelo nome do rol, facectomia com lente intraocular; o relatório do oftalmologista com o diagnóstico, a justificativa da lente indicada e, quando houver, as três marcas; e a resposta da operadora por escrito, que ela é obrigada a entregar de ofício pelo art. 14 da RN 623/2024. Se a operadora instaurar junta, o paciente tem o direito de ser notificado, junto com o médico, e de acompanhar o resultado. Se não instaurar e simplesmente negar a característica indicada, a negativa não seguiu o rito que a própria ANS estabeleceu.

A catarata é uma das cirurgias mais frequentes do país e uma das que mais envolve pacientes idosos, público para o qual o site mantém conteúdo próprio na área de órteses e equipamentos cobertos pelo plano. A discussão sobre a lente não é sobre luxo. É sobre quem tem o poder de definir o que o olho operado precisa, e a resposta da regulação é clara: o médico, desde que explique por quê.

Se o plano autorizou a cirurgia de catarata mas não a lente indicada, o escritório está disponível para uma análise responsável do relatório e da resposta da operadora, inclusive quando a conclusão for a de que a lente básica atende ao quadro. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.