Cadeira de rodas, andador, órtese: o texto em que a resposta honesta é “o plano não deve”

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Este é um texto que a concorrência raramente escreve, porque a resposta central não convém a quem vive de ajuizar ação. O paciente recebeu prescrição de cadeira de rodas, andador, muleta ou órtese de uso externo, pediu ao plano e ouviu não. Na maioria esmagadora dos casos, essa negativa é legítima, e a razão não está numa cláusula do contrato: está na lei.

A exclusão é legal, não contratual

A Lei 9.656, de 1998, ao instituir o plano-referência, listou expressamente o que fica de fora da cobertura obrigatória. Entre as exceções do art. 10 está, no inciso VII, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, na redação dada pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001. No mesmo art. 10, o inciso II exclui procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para essa finalidade.

A distinção importa porque muda a natureza da conversa. Quando a operadora nega um tratamento por estar fora do rol da ANS, existe uma discussão jurídica real e conhecida, que passa pelo entendimento firmado no julgamento da ADI 7.265. Quando ela nega uma cadeira de rodas, ela está aplicando uma exclusão que o legislador escreveu. Argumentar abusividade contra texto expresso de lei é uma estratégia que começa perdendo.

Quatro palavras decidem quase tudo: “não ligados ao ato cirúrgico”

É aí que está a fronteira. O material que integra o próprio ato cirúrgico, a placa, o parafuso, a prótese implantada durante a intervenção, não está na exclusão e é cobertura devida, com toda a discussão sobre marca e escolha do profissional que o assunto envolve. Esse é o tema tratado no texto sobre OPME e prótese negada pelo plano, e ali a posição do paciente é forte.

O dispositivo que existe fora do centro cirúrgico e acompanha a vida do paciente em casa, a cadeira de rodas, o andador, a muleta, a órtese externa, cai na outra metade da regra. O acervo deste site cobria a metade favorável e não cobria esta. Passa a cobrir.

A zona cinzenta, que existe e é menor do que se imagina

Há duas situações em que a discussão continua de pé, e vale conhecê-las sem exagerar o alcance. A primeira é a da órtese prescrita como parte integrante do pós-operatório imediato, quando a imobilização é condição da própria cirurgia coberta e vem indicada no plano cirúrgico. A segunda é a do dispositivo prescrito dentro de um plano terapêutico ao qual a operadora já se vinculou, hipótese em que a recusa isolada de um item pode esvaziar a cobertura que ela mesma assumiu.

Nas duas hipóteses, o que sustenta o pedido é documental, não retórico: a prescrição precisa vincular explicitamente o dispositivo ao ato ou ao tratamento coberto, com justificativa técnica. Prescrição genérica, do tipo que apenas nomeia o equipamento, tende a ser lida como o que a lei excluiu.

O caminho que está aberto do outro lado

Esta é a parte do texto que costuma faltar em tudo que se escreve sobre o assunto. A exclusão vale para o plano de saúde privado, e não para o sistema público.

A Lei Brasileira de Inclusão, Lei 13.146, de 2015, assegura no art. 18 atenção integral à saúde da pessoa com deficiência em todos os níveis de complexidade, por intermédio do SUS, garantido acesso universal e igualitário. O § 4º do mesmo artigo determina que as ações e os serviços de saúde pública destinados à pessoa com deficiência assegurem, entre outras coisas, serviços de habilitação e de reabilitação sempre que necessários, para qualquer tipo de deficiência, inclusive para a manutenção da melhor condição de saúde e qualidade de vida (inciso II).

Na prática, o caminho começa na unidade básica de saúde, com a prescrição, e segue por encaminhamento ao serviço de reabilitação de referência, que avalia, indica e providencia o dispositivo. A organização desse fluxo e os prazos variam entre municípios e estados, e é por isso que a regra de ouro do administrativo se aplica aqui inteira: pedir por escrito, guardar protocolo, e registrar cada recusa verbal. O texto sobre como usar o SUS descreve esse percurso em detalhe.

O contrapeso, dito sem rodeio

Quem procura orientação jurídica para obter uma cadeira de rodas do plano de saúde provavelmente vai investir tempo, expectativa e dinheiro em um caminho que a lei fechou, enquanto existe uma via aberta que ninguém lhe apresentou. Há exceções, e elas foram descritas acima. Mas a resposta honesta, na maioria dos casos, é que o esforço está mal endereçado, e dizer isso é mais útil do que ajuizar uma ação para descobrir a mesma coisa dois anos depois.

Se o seu caso está na zona cinzenta, com dispositivo prescrito dentro de um tratamento que o plano já cobre, ou se você quer entender qual das duas portas é a sua, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.