Trinta dias contínuos ou não: como se conta o prazo que libera a coparticipação na internação psiquiátrica

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A fórmula circula em textos jurídicos, em atendimentos de operadora e — é honesto reconhecer — em artigos deste próprio site: a coparticipação na internação psiquiátrica começaria “a partir do 31º dia”. A norma em vigor não diz isso. Ela diz outra coisa, e a diferença aparece exatamente nos casos em que a internação foi fracionada.

O que a norma efetivamente estabelece

A regra está hoje na Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 — o Rol vigente. O art. 19, I, garante a “internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias”. O inciso II abre a exceção, e é preciso lê-lo inteiro: havendo previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, a coparticipação, “nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato”.

E os termos, literalmente: “a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato”; e “b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

Três coisas que a leitura correta muda

A contagem é por ano de contrato, e soma internações separadas. “Contínuos ou não” é a expressão decisiva. Três internações de doze dias cada, dentro do mesmo ano contratual, somam trinta e seis dias — e o fator moderador só alcança o que passa de trinta. Quem conta cada internação isoladamente, do lado do beneficiário ou do lado da operadora, erra em direções opostas.

O marco não é “o 31º dia” como data mágica. A norma fala em ultrapassar trinta dias, o que é a mesma aritmética dita de outro jeito, mas a fórmula do “31º dia” induz a pensar em internação única e contínua — e é justamente o caso que a norma não pressupõe. No inteiro teor da RN 465 a expressão “31º” não aparece.

O teto de cinquenta por cento não é metade da conta do paciente. É o máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador — a referência é o preço da diária ou do serviço como pactuado entre eles, não um percentual sobre um valor de tabela qualquer nem sobre o que a família imagina ser o custo. Uma cobrança que não demonstre essa base fica sem lastro normativo, e é legítimo pedir a memória de cálculo.

Quando a cobrança é devida — e dizer isso importa

Passados os trinta dias no ano contratual, havendo cláusula expressa no contrato e respeitado o teto, a coparticipação é exigível. Não é abuso por definição, e tratá-la como tal costuma atrasar a solução do caso. O Superior Tribunal de Justiça já enfrentou a validade dessa cláusula em recurso repetitivo, e o desenho da decisão está detalhado em artigo próprio sobre o tema; aqui a pergunta é outra e anterior: mesmo válida, a cobrança só começa quando o marco temporal é atingido, e o marco se conta como a norma manda.

Vale também lembrar o que a mesma resolução diz sobre a indicação: o art. 10 determina que a atenção aos portadores de transtornos mentais priorize o atendimento ambulatorial e em consultórios, “utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente”. Internação prolongada por ausência de rede ambulatorial é um problema de outra ordem, e não se resolve pela discussão do fator moderador.

O que fazer com uma cobrança já emitida

Pedir por escrito três informações resolve a maior parte dos casos sem litígio: quantos dias de internação psiquiátrica a operadora computou naquele ano de contrato e quais foram eles; qual cláusula contratual prevê o mecanismo financeiro de regulação; e qual o valor contratado com o prestador que serviu de base ao percentual. Se a soma extrapolar trinta dias e a cláusula existir, a conta tende a se sustentar. Se a operadora contou dias de outro ano contratual, ou cobrou desde o primeiro dia de uma reinternação, o erro é aritmético e se corrige administrativamente. O caminho geral de contestação está no guia completo sobre negativa de plano de saúde.

O que vale guardar

A norma resolve a contagem; não resolve o contrato. Planos antigos, não adaptados, e coletivos com regras próprias podem trazer redações que exigem leitura individual, e há discussão judicial sobre cláusulas anteriores à regulação atual. O desfecho de uma contestação concreta depende do contrato, do extrato de utilização e da base de cálculo apresentada. O que a norma garante é o direito de saber como a conta foi feita antes de pagá-la.

Se você recebeu uma cobrança de coparticipação por internação psiquiátrica e tem o contrato e o extrato em mãos, entre em contato com o escritório.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.