Alguns medicamentos não curam nem modificam o curso da doença: previnem um evento grave ou aliviam um sintoma incapacitante. As operadoras exploram essa característica para negar, alegando que não se trataria de tratamento. A distinção jurídica é mais sutil do que essa simplificação sugere.
O eixo do tema: prevenir e aliviar também é cuidar
A cobertura não se limita ao que cura. A prevenção de um evento grave e o alívio de um sintoma incapacitante integram o cuidado devido, sobretudo quando prescritos para uma doença coberta e com respaldo clínico. O argumento de uso domiciliar, frequente nesses casos, não afasta por si a cobertura, e a negativa apoiada apenas no rol enfrenta a mesma lógica dos demais.
Os medicamentos
A fampridina (Fampyra) melhora a marcha em pacientes com esclerose múltipla; não modifica a doença, mas trata um sintoma de forte impacto funcional. A enoxaparina (Clexane) é usada na prevenção e no tratamento de tromboses, inclusive em gestantes com trombofilia, situação em que a interrupção pode ter consequências graves. O palivizumabe (Synagis) previne infecção grave pelo vírus sincicial respiratório em bebês de risco, como prematuros e cardiopatas. Todos têm registro na Anvisa. As negativas costumam afirmar que o medicamento seria apenas preventivo ou sintomático, e não um tratamento coberto.
O que estrutura o caso
O relatório médico que demonstra a indicação, o risco que o medicamento previne ou o impacto do sintoma que ele alivia, é o que descaracteriza a negativa. No caso do palivizumabe, a comprovação do fator de risco do bebê; na enoxaparina, o quadro de trombofilia; na fampridina, o comprometimento da marcha.
Antes de concluir
A fronteira entre prevenção, alívio e tratamento nem sempre é óbvia, e é justamente onde a fundamentação médica decide. O escritório pode avaliar a indicação e a negativa recebida.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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