Implante coclear: o que a ANS exige para a cirurgia e quem paga a troca do processador

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quando uma operadora recusa o implante coclear, a existência da cobertura não está em disputa: o procedimento está no Rol da ANS. A controvérsia acontece em dois lugares menos visíveis. O primeiro são os números do exame audiológico, que decidem se o paciente se enquadra na diretriz de utilização. O segundo aparece anos depois da cirurgia, no componente externo do aparelho, o processador de fala, que se desgasta, se perde ou deixa de ter peças de reposição.

Os dois momentos têm regras diferentes. Conhecê-las serve a quem pede o implante e ao fonoaudiólogo que assina a avaliação em que o pedido se apoia.

A cirurgia está no rol; quem entra nela, a diretriz decide

No Anexo I da Resolução Normativa 465/2021, na versão atualizada pela RN 678/2026, o implante coclear aparece com a diretriz de utilização nº 33, marcado como procedimento de alta complexidade e com cobertura nas segmentações hospitalar e referência. O Parecer Técnico nº 15/2024 da ANS confirma que a cobertura é obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e no plano-referência. Quem tem plano só ambulatorial não tem a cirurgia, embora tenha as consultas e os exames listados no rol.

A diretriz nº 33, no Anexo II vigente, garante o implante unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, e organiza os critérios pela idade e pelo momento em que a surdez se instalou. Em crianças com menos de 4 anos e perda neurossensorial severa ou profunda bilateral, exige, entre outros pontos, experiência mínima de três meses com aparelho de amplificação sonora individual (AASI), dispensada em meningite ou surdez profunda de causa genética comprovada, e limiares em campo livre com AASI piores que 50 dBNA nas frequências da fala. A partir dos 4 anos, o critério central passa a ser o reconhecimento de sentenças em conjunto aberto, com AASI, igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada, somado a requisitos de linguagem oral que variam com a faixa etária.

A mesma diretriz diz quando o implante está vedado: surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados pelo método oral (salvo cegueira associada), agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral e contraindicações clínicas.

A prova está na avaliação audiológica

Pela RN 465, os procedimentos do rol se tornam de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente (art. 6º, § 1º). Diante do pedido, porém, o que a operadora confere são os critérios da diretriz, e quase todos se provam por testes de percepção de fala, audiometria em campo livre e histórico de uso do AASI, documentos da avaliação audiológica que o fonoaudiólogo da equipe assina. A lógica geral das recusas está no guia Plano de saúde negou cobertura.

Para o paciente, a negativa deve ser lida contra o laudo: se a operadora afirma que um critério não foi atendido, a pergunta é qual critério e qual número do exame o contradiz. Para o fonoaudiólogo, a avaliação precisa registrar as condições do teste, a orelha testada, o uso do AASI no momento do exame e a data. Um percentual solto, sem a condição em que foi obtido, é exatamente o ponto por onde a diretriz vira controvérsia.

Havendo divergência técnica, o parecer da ANS lembra que a operadora deve instaurar junta médica, nos moldes da RN 424/2017, e que cabe ao profissional assistente definir as características do dispositivo, indicando ao menos três marcas regularizadas na Anvisa, quando disponíveis. A escolha do material tem artigo próprio: prótese, órtese ou material cirúrgico negado pelo plano.

O processador envelhece, e a manutenção integra a cobertura

O art. 15 da RN 465 estabelece que os procedimentos com colocação de próteses asseguram também a remoção, a manutenção ou a substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente. O Parecer Técnico nº 15/2024 aplica essa regra ao implante coclear em detalhe: estão cobertos a consulta e a sessão com fonoaudiólogo, os procedimentos de teste, ativação, balanceamento e mapeamento, antes, durante ou depois da cirurgia, os ajustes e consertos e os exames de mapeamento periódico.

O mesmo parecer vai além da cirurgia e do mapeamento. Afirma que a troca de baterias e de pastilhas desumidificadoras, o suporte técnico mensal e a substituição de componentes externos decorrente de perda, furto, roubo, má utilização ou desgaste natural também devem ser cobertos, quando indicados pelo médico assistente, porque fazem parte da manutenção da prótese. E que a troca é devida quando o aparelho deixa de funcionar adequadamente e há indicação médica.

Duas ressalvas mantêm o quadro exato. O parecer é a leitura técnica da agência, não uma lei, e a indicação do médico assistente é condição expressa. Nos planos antigos, contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998, a cobertura só existe se o contrato a previr.

O aparelho auditivo comum fica fora do plano

Aqui a resposta é outra, e convém dizê-la com clareza. A Lei 9.656/1998 (art. 10, VII) e a RN 465 (art. 17, parágrafo único, VII) excluem da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. O implante coclear e a prótese auditiva ancorada no osso entram porque são colocados em cirurgia (art. 19, VI, da RN 465). O AASI, que se adapta à orelha sem cirurgia, não entra. É a mesma lógica explicada no artigo sobre cadeira de rodas, andador e órtese.

O resultado é uma assimetria que vale conhecer: a diretriz do implante exige meses de uso do AASI como condição prévia, e o plano cobre o teste de prótese auditiva listado no Anexo I, mas não é obrigado a fornecer o aparelho. O SUS tem a via prevista: segundo o Ministério da Saúde, o AASI e o Sistema FM são fornecidos pelos Serviços de Saúde Auditiva e pelos Centros Especializados em Reabilitação com modalidade auditiva, que também respondem pela reabilitação e pela manutenção dos aparelhos.

No SUS, a mesma régua e uma troca prevista desde 2014

O implante coclear é custeado pelo SUS desde 1999, segundo o Relatório nº 99 da Conitec, que fundamentou a Portaria SCTIE/MS nº 18, de 10 de junho de 2014, pela qual foram incorporados os procedimentos de assistência hospitalar à saúde auditiva (implante coclear e prótese auditiva ancorada no osso). Os critérios de indicação propostos nesse relatório são, em larga medida, os mesmos que a ANS adotou na diretriz nº 33.

O relatório também desenhou o procedimento de troca do processador de fala, justificado pela descontinuidade dos equipamentos e das peças de reposição, que o documento estimava entre sete e oito anos, e previu que a troca seria feita após avaliação do centro habilitado que constatasse o não funcionamento, a falta de peças e o prejuízo à reabilitação. No SUS, portanto, a porta de entrada é o centro habilitado, e a cobrança segue a lógica descrita no guia Saúde pelo SUS.

O que o NICE faz de diferente

Na Inglaterra, a avaliação TA566 do NICE, publicada em 7 de março de 2019, define surdez severa a profunda como limiar igual ou superior a 80 dB HL em duas ou mais frequências, bilateralmente, sem aparelho, e considera benefício adequado do AASI, em adultos, o escore de 50% ou mais de fonemas no teste de palavras de Arthur Boothroyd a 70 dBA. Exige avaliação por equipe multidisciplinar e prova de AASI de ao menos três meses, salvo contraindicação, e manda usar o sistema de menor custo quando dois forem igualmente adequados.

A diferença mais instrutiva está na bilateralidade. O NICE admite o implante bilateral simultâneo apenas para crianças e para adultos cegos ou com outras deficiências que aumentem a dependência da audição, e não recomenda o implante bilateral sequencial. A diretriz brasileira é mais ampla: fala em implante unilateral ou bilateral conforme indicação do médico assistente. Para quem está no Brasil, a regra inglesa não se aplica. O que a comparação mostra é que uma negativa do segundo implante apoiada em prática estrangeira não encontra suporte no texto da diretriz nº 33, que é o que vincula a operadora aqui.

Antes de decidir

O implante coclear está no rol; a indicação se prova pelos números da avaliação audiológica; a manutenção e a troca do processador integram a cobertura quando o médico assistente as indica; o AASI é fornecido pelo SUS, não pelo plano. Uma negativa bem fundamentada precisa dizer qual critério faltou, e é contra esse critério que o laudo se confronta. Com a negativa por escrito, o laudo audiológico e a indicação médica em mãos, entre em contato: o escritório lê a negativa e diz com franqueza se a operadora aplicou a regra.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.