A polissonografia o plano cobre. E o CPAP que ela prescreve, quem paga?

Artigo revisado e ampliado em 05/10/2026: acrescentada a seção sobre o que vem depois da entrega do aparelho (nova titulação, máscara e acessórios, conserto e garantia).

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A apneia obstrutiva do sono costuma chegar ao consultório pela queixa de outra pessoa: o ronco que acorda o parceiro, o cochilo ao volante, a pressão que não cede com remédio. O diagnóstico vem com a polissonografia, e a prescrição que se segue quase sempre é a mesma, um aparelho de pressão positiva contínua na via aérea, o CPAP, para uso todas as noites, por tempo indeterminado. É nesse ponto que o paciente descobre uma assimetria que o sistema de saúde suplementar construiu com cuidado: o exame que confirma a doença é de cobertura obrigatória, e o aparelho que a trata, em regra, não é. A pergunta jurídica é se essa assimetria se sustenta em todos os casos ou só em alguns, e a resposta passa por três lugares diferentes: a lei dos planos, o SUS e, para quem dirige profissionalmente, o exame da carteira de habilitação.

O exame está no rol; o aparelho ficou do lado de fora

O Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que lista o rol de procedimentos, inclui a “polissonografia com EEG de noite inteira com ou sem teste de CPAP/BIPAP nasal”. O próprio rol, portanto, reconhece o CPAP como parte do raciocínio diagnóstico: a operadora paga a noite em laboratório em que o aparelho é testado e a pressão é titulada. O mesmo anexo traz a uvulopalatofaringoplastia, uma das cirurgias usadas em casos selecionados de ronco e apneia. O que não aparece em nenhum anexo é o fornecimento do CPAP para uso domiciliar.

A razão está na Lei nº 9.656/1998. O art. 10 autoriza o plano-referência a excluir o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” (inciso VI) e o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (inciso VII), e a RN 465 repete as duas exclusões no art. 17, parágrafo único. A mesma resolução define órtese, no art. 4º, como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. O CPAP não se implanta nem se veste como uma tala, mas auxilia a função da via aérea durante o sono, e é essa leitura que a operadora costuma sustentar: aparelho de uso contínuo, fora de qualquer cirurgia, em casa. A discussão sobre equipamentos em geral está no artigo sobre cadeira de rodas, andador e órtese; aqui interessa o que o CPAP tem de particular.

Desde a Lei nº 14.454/2022, o art. 10 ganhou os §§ 12 e 13: o rol é a referência básica, e o § 13 admite a cobertura de tratamento prescrito que não conste dele. Ao julgar a ADI 7.265, em 18/09/2025, o Supremo Tribunal Federal manteve a regra, mas passou a exigir requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo habilitado, ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão no rol, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível e registro na Anvisa. O ponto delicado é que o CPAP não esbarra na falta de evidência, que é farta, e sim numa exclusão legal expressa; o § 13 trata do que o rol deixou de listar, não do que a própria lei autorizou excluir. Quem pede o aparelho com base apenas na eficácia do tratamento está respondendo a uma pergunta que a operadora não fez.

O que o STJ decidiu, e o que deixou para as instâncias de origem

A base de acórdãos do Superior Tribunal de Justiça tem poucos julgados sobre o tema, e eles apontam em direções opostas pelo mesmo motivo processual. No AgInt no AREsp 1.279.431/DF (Terceira Turma, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 01/07/2019), o tribunal manteve a decisão que negou a uma paciente com apneia obstrutiva o custeio do CPAP para uso contínuo e extra-hospitalar. A ementa descreve o aparelho como de natureza acessória e uso autônomo, fora de situação de internação, e registra que a exceção à exclusão do fornecimento domiciliar fica limitada ao home care e aos antineoplásicos orais. A revisão desse entendimento esbarrou na Súmula 7, que impede o reexame de provas.

No AgInt no AREsp 721.332/MG (Terceira Turma, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 23/06/2016), o resultado foi o inverso: a tutela antecipada que obrigava o plano a fornecer um aparelho de BiPAP havia sido mantida na origem, e o STJ manteve a decisão, também porque rever os requisitos da tutela exigiria reexaminar os fatos. Nenhum dos dois julgados fixa tese sobre o CPAP; ambos mostram que o desfecho foi decidido nos tribunais estaduais, a partir do contrato, do relatório médico e do quadro clínico. Até a data deste artigo, a pesquisa na base de acórdãos do STJ não mostra precedente que enfrente o mérito em tese.

Isso tem consequência prática para os dois lados. Para a operadora, a exclusão do art. 10, VII, e a leitura do AgInt no AREsp 1.279.431 dão um fundamento sólido quando o paciente é ambulatorial, estável e usa o aparelho apenas para dormir; nesse cenário, a negativa não é abuso, e não convém tratá-la como se fosse. Para o paciente, o caminho muda quando o suporte ventilatório integra uma internação domiciliar que substitui o leito hospitalar, hipótese tratada no artigo sobre home care negado e, para o oxigênio, no artigo sobre oxigenoterapia domiciliar. Vale também ler o contrato: há planos que incluem o aparelho por liberalidade, e aí a cobertura se exige pelo que foi prometido.

No SUS, o aparelho existe, mas não chega pelo balcão da farmácia

No sistema público, o quadro é outro. A ficha técnica do CPAP publicada pela Conitec (última atualização em 19/05/2015) informa que o equipamento está disponível no SUS e consta da relação de equipamentos financiáveis, mas que, na data da ficha, não havia sido avaliado pela comissão, não tem protocolo clínico próprio e não está disponível como órtese para dispensação por APAC ou AIH. O documento é explícito: o CPAP não é dispensado pelo Ministério da Saúde diretamente aos pacientes; é financiado por convênios e repasses às secretarias e entidades, que ficam responsáveis por alocar e manter os aparelhos junto a quem precisa. Na prática, o acesso depende de programa estadual ou municipal, e a ficha tem mais de dez anos, o que exige conferir o fluxo local antes de qualquer pedido.

Quando o fluxo falha, o Judiciário tem determinado o fornecimento, mas não de forma automática. No AgInt no RMS 56.600/MS (Segunda Turma, relator Ministro Francisco Falcão, julgado em 04/12/2018), a paciente obteve em mandado de segurança o aparelho que o Estado não entregava, e o tribunal de origem chegou a determinar o bloqueio de verbas públicas para a compra. Em sentido oposto, no AgRg no AREsp 192.055/MS (Segunda Turma, relator Ministro Mauro Campbell Marques, julgado em 06/09/2012), o tribunal estadual concluiu que não havia nos autos elementos de que a paciente precisasse do CPAP automático e da máscara pedidos, e o STJ não pôde rever essa conclusão. A diferença entre os dois casos não está na doença; está na prova. O caminho administrativo e judicial em linhas gerais está no guia do SUS.

Depois da entrega: máscara, conserto e nova titulação

O CPAP não se resolve no dia em que chega. A máscara perde a vedação, o tubo e o filtro se desgastam, o umidificador falha, e a pressão titulada pode deixar de servir quando o peso muda ou os sintomas voltam. De vez em quando, o próprio aparelho quebra. Cada um desses eventos é um pedido diferente, e a resposta depende menos do defeito do que de duas perguntas anteriores: o que se pede é exame ou equipamento, e por qual caminho o aparelho entrou na casa do paciente.

A nova titulação é exame, e aqui o quadro é favorável ao paciente. O item do Anexo I da RN 465 é a mesma “polissonografia com EEG de noite inteira com ou sem teste de CPAP/BIPAP nasal”, e na versão publicada no Diário Oficial ele não vem acompanhado da marca “com diretriz de utilização”, que o anexo usa para os procedimentos sujeitos a critérios próprios. A polissonografia de controle, com nova titulação, é portanto o mesmo procedimento coberto, e o que sustenta o pedido é a justificativa do médico assistente: ganho ou perda de peso relevante, retorno da sonolência, troca de modalidade de tratamento. Quando e quantas vezes repetir é decisão clínica; como o rol é atualizado com frequência, vale conferir a versão vigente na data do pedido.

Com a máscara, o filtro e o tubo, a resposta é a inversa. O inciso VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 exclui as órteses “e seus acessórios” não ligados ao ato cirúrgico, de modo que, onde o plano não deve o aparelho, em regra também não deve a reposição do que o acompanha. A comparação com o art. 15 da RN 465 mostra o limite: a norma assegura “a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente”, mas apenas nos procedimentos do rol que envolvam a colocação, inserção ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais. É essa regra que leva a manutenção de um implante para dentro da cobertura; o CPAP, que não é colocado em procedimento algum, fica fora dela. Quando a operadora forneceu o aparelho, a conta muda de origem: na internação domiciliar, o equipamento integra o serviço e a manutenção é de quem o forneceu, como mostra o artigo sobre o equipamento do home care que fica em casa; no fornecimento por liberalidade contratual, vale o que o contrato prometeu; no fornecimento por ordem judicial, vale conferir se o pedido e a decisão abrangeram insumos e reposição ou apenas o aparelho.

Quando o paciente comprou o CPAP, o interlocutor é o fornecedor, e a regra é a do Código de Defesa do Consumidor. O art. 18 torna os fornecedores, o que inclui fabricante e vendedor, solidariamente responsáveis pelos vícios que tornem o produto impróprio ao uso; não sanado o vício em trinta dias, o consumidor pode exigir a substituição, a restituição do valor pago ou o abatimento do preço. O art. 26 fixa em noventa dias o prazo para reclamar do vício aparente em produto durável, e, no vício oculto, o prazo começa quando o defeito se evidencia. O art. 50 diz que a garantia contratual é complementar à legal: o termo de garantia do fabricante acrescenta proteção, não substitui a do Código. A máscara que perde a vedação depois de meses de uso noturno é desgaste, não vício, e a reposição fica por conta de quem usa. Se o aparelho é alugado, o art. 566, I, do Código Civil obriga o locador a mantê-lo em estado de servir pelo tempo do contrato, salvo cláusula expressa em contrário, o que torna a leitura do contrato de locação o primeiro passo.

No SUS, a ficha técnica da Conitec registra que cabe à entidade que recebeu o financiamento “a sua devida alocação e manutenção junto aos pacientes”, e descreve como acessórios básicos ao funcionamento o cabo de alimentação, os tubos, os filtros e as máscaras. A reposição e o conserto, portanto, são pedidos dirigidos à secretaria ou ao programa que entregou o aparelho, e convém fazê-los por escrito, com o relatório que justifica a troca.

Apneia e carteira de motorista profissional

Para quem dirige caminhão, ônibus ou carreta, a apneia deixa de ser só um problema de saúde e passa a ser requisito de habilitação. A Resolução Contran nº 927/2022, que disciplina o exame de aptidão física e mental, inclui no art. 4º, III, “f”, a avaliação dos distúrbios do sono, exigida na renovação, na adição e na mudança para as categorias C, D e E. O Anexo X detalha os parâmetros: hipertensão arterial, índice de massa corporal acima de 30, perímetro cervical acima de 45 cm em homens e 38 cm em mulheres, classificação de Mallampati modificada 3 ou 4 e escore de sonolência de Epworth acima de 12.

O candidato com escore elevado ou com dois ou mais indícios objetivos pode, a critério médico, ser aprovado temporariamente ou encaminhado para avaliação específica e polissonografia. A norma não manda reprovar quem tem apneia; ela manda investigar quem tem sinais dela. Para o motorista em tratamento, isso significa que a polissonografia, o relatório do médico assistente e o registro de uso do aparelho são documentos que interessam ao perito de trânsito tanto quanto ao plano. A consulta à versão publicada no Diário Oficial não indicou alteração posterior dessa parte da resolução, mas normas do Contran mudam com frequência e merecem conferência na data do exame.

O que o Medicare exige para continuar pagando

Nos Estados Unidos, o CPAP entra no Medicare como equipamento médico durável, e a regra é mais generosa na entrada e mais exigente na permanência. A National Coverage Determination 240.4 (lida em inglês; resumo e tradução próprios) cobre o aparelho em adultos com apneia obstrutiva confirmada por polissonografia ou por teste domiciliar validado, com índice de apneia e hipopneia igual ou superior a 15 eventos por hora, ou entre 5 e 14 com sintomas ou comorbidades documentados, como sonolência diurna, hipertensão ou histórico de AVC. A cobertura inicial dura 12 semanas e só continua para quem se beneficia do tratamento nesse período.

A determinação local que aplica a regra (LCD L33718) diz como se mede esse benefício: reavaliação clínica pelo médico assistente entre o 31º e o 91º dia de uso e prova objetiva de adesão, definida como uso do aparelho por quatro horas ou mais por noite em 70% das noites, durante 30 dias consecutivos nos três primeiros meses. Sem isso, a continuidade é negada. A comparação é útil ao Brasil por um motivo que vai além da cobertura: o sistema americano trata a adesão como dado clínico e jurídico ao mesmo tempo, e os aparelhos modernos registram esse dado. Um relatório brasileiro que traga o índice de apneia, os sintomas, as comorbidades e os dados de uso fala a mesma língua que qualquer perito.

O relatório médico que organiza o caso

Para o pneumologista e o médico do sono, o documento que sustenta o pedido é também o que será lido se houver processo. Ele precisa trazer a gravidade medida na polissonografia, a pressão titulada, as comorbidades que tornam o tratamento urgente, as alternativas já tentadas e, quando for o caso, a razão pela qual o suporte ventilatório integra uma internação domiciliar e não apenas o sono de um paciente ambulatorial. Relatório genérico, que apenas afirma a necessidade do aparelho, foi exatamente o que faltou no caso em que o tribunal estadual não viu prova da indicação. Do lado do profissional, um relatório preciso também protege: registra que a indicação seguiu critério técnico e que o paciente foi orientado sobre uso e adesão.

Antes de decidir

A polissonografia com teste de CPAP é cobertura obrigatória do plano, e o aparelho para uso domiciliar, fora de internação domiciliar, está em regra coberto pela exclusão legal de órteses e de tratamento domiciliar, com o STJ deixando o desfecho de cada caso para a prova produzida na origem. No SUS, o CPAP é financiado para secretarias e entidades e chega ao paciente por programas locais, com decisões judiciais que dependem da prova de necessidade. Depois da entrega, a nova titulação segue como exame coberto, enquanto máscara, filtro e conserto seguem o caminho pelo qual o aparelho chegou: plano, compra, aluguel ou SUS. Para o motorista profissional, a apneia tratada e documentada é compatível com a habilitação, e a boa documentação serve ao mesmo tempo ao plano, ao SUS e ao Detran. O guia sobre negativa do plano de saúde organiza o caminho geral; se o seu caso envolve o CPAP, do lado de quem precisa do aparelho ou de quem o prescreve, fornece ou nega, entre em contato: o escritório analisa o contrato, o relatório e a via mais adequada.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.