Óculos não, lente dentro do olho às vezes: o que o plano paga quando o grau fica fora da diretriz

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem pergunta se o plano de saúde paga os óculos costuma ouvir um não seco, e o não está certo. Quem pergunta se o plano paga a lente escleral de um ceratocone avançado, ou a lente implantada dentro do olho de uma miopia de 14 graus, ouve o mesmo não, e aí a resposta exige mais cuidado. A lei traça uma linha entre o objeto que ajuda o olho a funcionar e o procedimento que trata o olho; a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desenha outra linha, com números, para a cirurgia refrativa. Os casos difíceis moram nas bordas dessas duas linhas: o grau que ficou meio ponto fora da diretriz, o grau que passou do teto do laser, a lente que é a única forma de enxergar. É nessas bordas que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, entre 2019 e 2025, e são elas que interessam aqui.

Óculos e lentes de contato: a exclusão que a lei escreveu

A Lei nº 9.656/1998 permite excluir do plano-referência o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, VII). A RN nº 465/2021 da ANS repete a exclusão no art. 17 e define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido” (art. 4º, VI). Óculos e lentes de contato de uso comum cabem nessa definição sem esforço: não substituem o olho, ajudam-no a focar, e não dependem de cirurgia alguma. A operadora que recusa o reembolso da armação e das lentes aplica a lei, e não há abusividade a discutir.

O rol não é, porém, indiferente à visão de quem depende de recursos ópticos. O Anexo I da RN nº 465/2021 lista o exame de visão subnormal e, entre os procedimentos de reabilitação da segmentação ambulatorial, a adaptação e treinamento de recursos ópticos. A leitura do escritório é que o rol cobre o trabalho profissional de avaliar e treinar o uso do recurso, e não a entrega do objeto: a lupa ou a lente continuam na regra do art. 10, VII. A mesma separação entre o serviço coberto e o aparelho excluído aparece no artigo sobre cadeira de rodas, andador e órtese, com a mesma conclusão honesta.

Lente escleral no ceratocone: órtese, mesmo quando é o único jeito de enxergar

O ceratocone avançado deforma a córnea a ponto de os óculos não corrigirem mais a visão. Lentes de contato especiais, como a escleral, entram então no tratamento clínico. A própria diretriz do anel intraestromal pressupõe essa etapa: o anel é coberto para quem tem visão insatisfatória com óculos e lentes de contato, ou intolerância às lentes, depois de tentadas as modalidades de tratamento clínico, como o escritório detalhou no artigo sobre crosslinking e anel no ceratocone.

Aqui está a tensão. A regulação exige que o paciente tente a lente antes de ter direito ao anel, mas não obriga o plano a pagar a lente. A lente escleral não está ligada a ato cirúrgico e ajuda a função do olho; na letra da lei e da resolução, é órtese excluída. A necessidade clínica, por maior que seja, não converte o objeto em procedimento. Nas buscas feitas no repertório de acórdãos do STJ para esta análise, não apareceu nenhum julgado colegiado que obrigue a operadora a fornecer lente de contato, e seria impreciso sugerir o contrário. O paciente precisa saber disso antes de gastar com uma ação; o oftalmologista precisa registrar a tentativa, com as lentes usadas e o resultado, porque é esse registro que depois abre a porta do anel.

Fora da faixa por pouco: o que o STJ manteve em 2025

A diretriz nº 13 do Anexo II torna obrigatória a cirurgia refrativa, PRK ou LASIK, para maiores de 18 anos com grau estável há um ano e miopia entre 5 e 10 graus, ou hipermetropia de até 6, com astigmatismo associado de até 4. Os detalhes de cada critério estão no artigo sobre o grau mínimo para a cirurgia a laser. A pergunta aqui é outra: o que acontece quando o exame mostra 4,75 graus, ou quando um dos olhos fica pouco abaixo do piso?

No REsp 2.199.941/SP, julgado pela Terceira Turma em 23 de junho de 2025, a operadora recorreu de condenação a custear a cirurgia e a indenizar dano moral. A ementa registra que a negativa “foi considerada indevida, dada a variação mínima nos parâmetros e a prescrição médica fundamentada”, e que a revisão exigiria reexame de provas e de cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas 5 e 7. O recurso não foi conhecido. O dano moral ficou mantido porque o beneficiário se preparava para fase eliminatória de concurso público que dependia da correção visual.

É preciso ler o precedente pelo que ele é. O STJ não fixou tese de que meio grau abaixo da diretriz obriga a cobertura; manteve, por não poder revolver provas, a decisão do tribunal estadual que assim entendeu naquele caso. Para a operadora, a lição é que a negativa baseada numa diferença mínima, contra relatório médico fundamentado, corre risco real no tribunal de origem. Para o paciente, a lição é inversa e igualmente honesta: o caso foi ganho com prova do caso, e não com uma regra geral que dispense a diretriz.

Acima do teto: a lente fácica e a regra que o rol escreveu entre parênteses

Acima de 10 graus de miopia, a diretriz do laser não se aplica, e a alternativa discutida nos processos é a lente intraocular fácica, implantada sem retirar o cristalino. O Conselho Federal de Medicina, na Resolução CFM nº 1.843/2008, considerou procedimento terapêutico usual o implante de lentes de câmara anterior com suporte iriano para miopias de 8 a 20 graus e hipermetropias de 5 a 10, com exames pré-operatórios obrigatórios e contraindicações expressas, como contagem endotelial abaixo de 2.000 células por milímetro quadrado em olhos fácicos e câmara anterior com menos de 3 milímetros de profundidade.

O rol, por sua vez, traz uma pista que passa despercebida. O procedimento de fixação escleral ou iriana de lente intraocular aparece com uma ressalva entre parênteses: “exceto para correção isolada de distúrbios de refração”. A leitura possível é que a ANS não esqueceu a lente implantada para corrigir grau: escolheu não torná-la obrigatória quando a finalidade é só refrativa. No AREsp 2.777.604/DF, julgado pela Terceira Turma em 30 de junho de 2025, o STJ não conheceu do recurso de um beneficiário e manteve acórdão que julgara legítima a recusa do implante de lente fácica. O tribunal de origem se apoiara na ausência de previsão no rol e na inaplicabilidade da resolução do CFM “diante do grau de miopia inferior ao exigido”, e a ementa reafirma que “a prescrição médica, por si só, não obriga a cobertura pela operadora”.

A leitura conjunta indica o caminho e seus limites. Quem tem grau dentro da faixa da resolução do CFM, exames completos e nenhuma contraindicação tem um argumento técnico que o paciente do AREsp não tinha. Ainda assim, pedir fora do rol hoje significa atravessar a régua do Supremo Tribunal Federal.

Anel, urgência e o rol flexibilizado: a régua que vale agora

No AgInt no AREsp 2.688.257/RJ, julgado pela Quarta Turma em 2 de dezembro de 2024, o STJ negou provimento ao recurso da operadora e manteve a condenação a custear o anel intraestromal de um paciente com ceratocone, sob risco de perder a visão e de ser submetido a transplante de córnea. A Turma aplicou o entendimento da Segunda Seção nos EREsp 1.925.051/SP: comprovado o preenchimento dos critérios da Lei nº 14.454/2022, cabe ao plano fornecer o tratamento não previsto no rol.

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o Supremo fixou cinco critérios cumulativos para essa cobertura, segundo a notícia oficial do tribunal: prescrição por médico ou odontólogo assistente; tratamento não negado expressamente pela ANS nem pendente de análise; ausência de “alternativa terapêutica adequada no rol”; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Para a lente fácica, o segundo e o terceiro critérios pesam: a ressalva do rol pode ser lida como escolha expressa da agência, e os óculos ou as lentes de contato podem ser apontados como alternativa. O relatório que demonstra por que nenhuma dessas alternativas serve àquele olho é o que separa um pedido plausível de um pedido fadado à negativa.

O dano moral também não é automático. No AgInt no REsp 1.827.470/PR, julgado pela Quarta Turma em 15 de outubro de 2019, o STJ manteve a decisão que negara indenização pela recusa do crosslinking, porque o procedimento não era de urgência e a cirurgia foi garantida por tutela antecipada logo após o ajuizamento. Recusa indevida, sozinha, não gera indenização; as circunstâncias do caso decidem.

Medicare: a mesma linha, traçada com outra régua

Nos Estados Unidos, o programa federal de seguro saúde Medicare tem exclusão parecida, com uma exceção reveladora. O regulamento federal, no 42 CFR 411.15, lido em inglês na versão oficial do eCFR com tradução própria, exclui da cobertura os dispositivos que usam lentes para auxiliar a visão, “irrespective of their size, form, or technological features”, isto é, independentemente de tamanho, forma ou tecnologia. Exclui também os exames destinados a prescrever óculos ou lentes de contato apenas para erro refrativo.

A exceção é o ponto de contato com o Brasil: o Medicare cobre a lente intraocular e “one pair of conventional eyeglasses or contact lenses furnished subsequent to each cataract surgery”, um par de óculos ou de lentes de contato depois de cada cirurgia de catarata com implante. A regra americana também liga o objeto ao ato cirúrgico, mas estende a ligação ao par de óculos do pós-operatório. A brasileira cobre a lente implantada na catarata, tema do artigo sobre catarata e lente intraocular, e para aí. Comparar não cria direito aqui; mostra que a linha entre órtese e tratamento é escolha regulatória, e que escolhas regulatórias se discutem na ANS, não só no tribunal.

O que vale guardar

Óculos e lentes de contato comuns são órteses não ligadas a ato cirúrgico, e o plano pode recusá-los; a lente escleral do ceratocone segue a mesma regra, por mais necessária que seja, e a tentativa com ela, bem documentada, é o que abre o caminho do anel. A cirurgia refrativa dentro da faixa é obrigatória; fora dela por diferença mínima, o resultado depende da prova do caso, como mostrou o STJ em 2025. A lente fácica esbarra numa ressalva expressa do rol e só se sustenta com relatório que atenda, um a um, os critérios fixados pelo Supremo. Se a operadora negou e você quer saber em qual dessas bordas o seu caso está, entre em contato: o escritório lê a negativa, o relatório e o contrato, e diz com franqueza o que a regra permite pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.