Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
Existe uma negativa que se disfarça de autorização: o plano aprova a terapia para o autista, mas impõe um teto, um número máximo de sessões por mês ou por ano, inferior ao que o profissional prescreveu. Na prática, esse limite pode inviabilizar o tratamento.
Quem define a intensidade do tratamento
O ponto central é este: a definição do número de sessões cabe à equipe de saúde que acompanha o paciente, com base na necessidade clínica, e não à operadora, por critério administrativo ou de custo. Isso não é só princípio. A RN nº 541, de 11 de julho de 2022, em vigor desde 1º de agosto daquele ano, acabou com o limite numérico de consultas e sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, para qualquer diagnóstico, submetendo o atendimento à prescrição do médico assistente. Poucas semanas antes, a RN nº 539, de 23 de junho de 2022, já havia tornado obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo assistente para os transtornos enquadrados na CID F84. Uma trata da quantidade; a outra, do método. No caso do autista, as duas se somam.
O que costuma acontecer nesses casos
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que limitar o número de sessões de terapia para o TEA é abusivo, cabendo ao médico ou à equipe responsável definir a intensidade adequada. Diante de uma prescrição que estabelece a carga horária necessária, o teto imposto pela operadora tende a ser afastado, muitas vezes por decisão de urgência, dada a importância da continuidade para o desenvolvimento do paciente. A discussão, aqui, quase nunca é “se cobre”, e sim “quanto cobre”, e a resposta está na prescrição.
O que reunir
Guarde o relatório do profissional com a carga horária prescrita, o laudo do TEA e a comunicação do plano informando o limite. Como trato no guia, na seção sobre o rol e a cobertura, é a indicação técnica que sustenta o direito. O escritório pode avaliar a situação a partir dessa documentação.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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